קרע רצועה צולבת קדמית בברך – לשחזר או לא לשחזר?

הרצועה הצולבת הקדמית בברך (Anterior Cruciate Ligament) היא מבנה תוך מפרקי המספק יציבות קדמית וסיבובית למפרק הברך. בתפקוד מתואם עם רצועות ומבנים נוספים בברך, היא מאפשרת את הייצוב הנדרש למגוון הפעולות שהברך מבצעת במהלך תפקוד יום יומי ועד מאמצים של ספורט אינטנסיבי, בדגש על ספורט הכרוך בהאצה/האטה, שינויי כיוון וניתורים.

פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית היא אחת מפציעות הספורט הנפוצות ביותר ושכיחותה עולה עם העיסוק ההולך וגדל של האוכלוסייה בסוגי הספורט השונים.

ACL tear

קרע מלא של הרצועה הצולבת הקדמית מתרחש לרוב בחבלה סיבובית משמעותית לברך וילווה בכאב מיידי ונפיחות. רבים מדווחים על תחושת "קריסה" של הרגל וחוסר יכולת לשוב לדרוך עליה וללכת בצורה רגילה. הכאב, הנפיחות והמגבלה התפקודית המשמעותית משתפרים לרוב בימים ובשבועות שלאחר הפציעה.

הדילמה של מטופלות ומטופלים רבים מתחילה לאחר קבלת האבחנה, והיא לרוב קשורה לצורך בניתוח לשחזור של הרצועה הצולבת הקדמית. במקרים רבים מטופלים מקבלים חוות דעת סותרות מאנשי מקצוע שונים, מה שתורם לבלבול ולקושי לקבל החלטה.

כדי לעשות קצת סדר ולסייע למתלבטות ולמתלבטים החלטתי לרכז מספר תובנות שמבוססות על מחקרים עדכניים, ניסיון קליני רב-שנים במסגרת הפרקטיקה שלי וההכשרה שעברתי במרכזים בארץ ובעולם וכן ניסיון אישי שלי כמטופל עם פציעה זהה בשנות העשרים שלי.

חשוב להבהיר שפוסט זה אינו תחליף לתהליך אבחון מקיף של מומחה בתחום וקבלת המלצה המותאמת למקרה הפרטני.

מה קורה לברך בקרע של הרצועה הצולבת הקדמית?

ברך לאחר קרע חבלתי של רצועה צולבת קדמית תהיה לרוב ברך לא יציבה. דרגת חוסר היציבות משתנה בהתאם למאפיינים של המטופל והפציעה. בהעדר יציבות מספקת, הסיכון לפציעות נוספות, פגיעה במבנים נוספים בברך (מניסקוסים/סחוס), ולשחיקה בברך עולה. בנוסף, צפויה הגבלה תפקודית שלא תאפשר ביצוע פעילויות מסויימות ולעיתים גם תהיה פגיעה בתפקוד בסיסי יומיומי. מטרת הטיפולים בפגיעה זו היא לספק יציבות לברך ולמנוע ארועים חוזרים של מעידות או "בריחות" של הברך שיעלו את הסיכון לפגיעות נוספות בברך.

מה הטיפולים האפשריים בקרע של הרצועה הצולבת?

פיזיותרפיה ושיקום מותאם  – מדובר לרוב על תהליך שימשך מספר חודשים ומטרתו להחזיר את הרגל הפגועה לרמת תפקוד מיטבית באמצעות גיוס ותרגול של רקמות סמוכות ומבנים נוספים שיקחו חלק במתן היציבות התפקודית שנפגעה.

ניתוח לשחזור של הרצועה הצולבת הקדמית – מדובר על ניתוח ארתרוסקופי (זעיר פולשני) שבמהלכו "משתילים" רצועה חלופית מאחד הגידים סביב הברך. השתל נלקח מהמטופל עצמו או מתורם, ומושתל בצורה המחכה באופן מיטבי את הרצועה המקורית. לאחר הניתוח ידרש תהליך שיקום מותאם.

מה הגורמים שתורמים להחלטה על הטיפול המועדף?

מאפיינים של המטופל/ת: גיל, סוג פעילות (ענף ספורט), רמת פעילות, שאיפות חזרה לספורט ולרמת פעילות מסוימת, דרגת חוסר היציבות בברך בבדיקה גופנית, תחושת היציבות של הברך בתפקוד יומיומי, ארועים חוזרים של "בריחה" של הברך ועוד.   

מאפיינים של הפציעה: פציעה מבודדת של הרצועה הצולבת הקדמית מול פציעה מורכבת הכוללת פגיעה במבנים נוספים בברך שיצריכו התערבות ניתוחית בכל מקרה.

האם ניתן לחיות ולתפקד ללא רצועה צולבת קדמית בברך?

התשובה בגדול היא כן. ניתן לחיות ולבצע פעילות יומיומית ואף פעילות גופנית (הליכה, שחיה, ריצה, רכיבה על אופניים ועוד) גם ללא רצועה צולבת קדמית בברך. זאת בהנחה שבסיום תהליך השיקום הברך מרגישה יציבה ביום-יום, אין אירועים חוזרים של מעידות או בריחות של הברך, ובבדיקת יציבות על ידי הרופא לא מודגמת אי יציבות משמעותית של הברך בהשוואה לברך הבריאה.

קרע ACL

אז מדוע נדרש ניתוח לשחזור הרצועה?

קיימות מספר סיבות:

  • ביצועים מיטביים בענפי ספורט Pivoting הכרוכים בשינויי כיוון/האצה/האטה/ניתורים (כדוגמת כדורגל, כדורסל, פוטבול, כדורעף, כדורשת, רוגבי, סקווש ועוד) נסמכים על יציבות תקינה של הברך, בדגש על יציבות קדמית וסיבובית שמספקת הרצועה הצולבת הקדמית. במטופלים ששגרת חייהם כוללת ביצועים ספורטייבים בענפים הללו ומעוניינים לחזור לענפים אלה מומלץ לבצע שחזור של הרצועה הצולבת הקדמית.
  • מטופלים שלא הסתדרו עם טיפול לא ניתוחי ומדווחים על קושי בתפקוד יומיומי בשל ארועים של חוסר יציבות, מעידות, בריחות של הברך וכו'.
  • במצבים של פציעות מורכבות שכוללות פגיעה במבנים נוספים שיחייבו טיפול ניתוחי. לדוגמא: קרע במניסקוס שניתן לתפור.
  • במצבים של חוסר יציבות משמעותית בבדיקת הברך בהשוואה לרגל הבריאה.

מה המחקר אומר?

בהקשר למחקר העדכני בתחום חשוב להבין שמחקר בנושא זה הוא בעייתי ממספר סיבות. בראש ובראשונה מכיוון שיש שוני משמעותי בין מטופלים ובין מאפייני הפגיעה בכל מקרה, ולכן בעייתי להשוות בין תוצאות טיפוליות של מטופלים שונים שעברו טיפולים שונים. כמו כן, קיים קושי לבצע חלוקה אקראית של מטופלים לקבוצות טיפול שונות ולחייב מטופלים לעבור טיפול שאינם בהכרח רוצים לבחור בו. בנוסף, בכל מחקר שבדק את הנושא היה אחוז משמעותי (לעיתים מעל 50%) של מטופלים שעברו מקבוצת הטיפול הלא-ניתוחי לקבוצת הטיפול הניתוחי במהלך תקופת המחקר, מה שפוגע משמעותית באופן בו ניתן לפרש את התוצאות. בעיה נוספת היא שקיימות תוכניות שיקום/פיזיותרפיה שונות, טכניקות ניתוחיות שונות, ושימוש בשתלים שונים, כל אלה גם משפיעים על תוצאות הטיפולים השונים. ועם זאת…בחודשים האחרונים פורסמו מספר מחקרים איכותיים ומעניינים.

שני מחקרים משבדיה עם מעקב ארוך-טווח שפורסמו השנה ובדקו מספר גבוה של מטופלים לאחר קרע של רצועה צולבת קדמית הראו שמטופלים שעברו ניתוח מוקדם לשחזור רצועה דיווחו על רמת תפקוד טובה יותר של הברך בהשוואה למטופלים שלא עברו ניתוח או שעברו ניתוח מאוחר (לאחר החלטה ראשונית על טיפול לא-ניתוחי). 
ראו קישורים למחקר 1 ו-2 מטה.

מחקר עדכני נוסף מאוסטרליה שהשווה בין מטופלים ניתוחיים ללא-ניתוחיים (לאחר פציעת רצועה צולבת קדמית בברך) הראה שמטופלים שעברו ניתוח חזרו לספורט Pivoting בשיעור משולש (פי 3), בהשוואה למי שלא עברו ניתוח. שיעור ההשתפות בענפי ספורט אלה היה דומה לפני הפציעה בשתי הקבוצות.
ראו קישור למחקר 3 מטה.

לסיכום, פגיעת קרע רצועה צולבת קדמית בברך היא פגיעה משמעותית שדורשת ברור רפואי מתאים על ידי מומחה בתחום. אבחנה מדויקת שתכלול את כלל המבנים שנפגעו בברך וכן הערכה של מידת אי היציבות בברך היא קריטית.
באוכלוסייה הצעירה יותר, באלה עם שאיפות לחזור לענפי ספורט המשלבים מאמצים של שינויי מהירות, שינוי כיוון וניתורים, וכן באלה שלמרות טיפול משקם מותאם לא הצליחו להביא ליציבות מספקת בברך ונותרו עם ברך לא יציבה, הטיפול המומלץ הוא שחזור של הרצועה הצולבת הקדמית.
לחילופין, באוכלוסיה המבוגרת יותר, באלה שפעילים בענפי ספורט כדוגמת שחיה, רכיבה, ריצה, ובאלה ששיקום מותאם מאפשר להם לתפקד ללא ארועים של חוסר יציבות ומעידותניתן לשקול טיפול לא-ניתוחי.

dr. niv marom

שלכם,

דר ניב מרום

 - סקירה זו ניתנה כמידע כללי לציבור הגולשים באתר ואינה מהווה ייעוץ רפואי רשמי או תחליף לייעוץ כזה - 

לסקירות נוספות בנושאים קשורים:

עדכונים נוספים

ד"ר ניב מרום

מומחה באורתופדיה ורפואת ספורט רפואת ספורט אורתופדית מובילה תהליך אבחון מקצועי טיפולים מתקדמים ומותאמים אישית מחקר פורץ דרך במטרה... לחזור לפעילות ולספורט!