קרע במניסקוס בברך הוא אחת הפציעות השכיחות בברך. מדובר באבחנה שחוצה גילים, רמת פעילות, מתייצגת במגוון דרכים וצורות ומטופלת במגוון טיפולים. בסקירה זו אפרט את כל מה שחשוב שתדעו על פציעה זו, תוך התבססות על המידע האמין והעדכני ביותר. קריאה מהנה.
אנטומיה
המניסקוסים הם שני מבנים חצי עגולים העשויים סחוס פיברוטי (Fibrocartilage) וממוקמים בתוך מפרק הברך, בין משטחי הסחוס המפרקי של של עצם הירך (Femur) ועצם השוק (Tibia). המניסקוס הפנימי (המידיאלי) ממוקם במדור הפנימי בברך והמניסקוס החיצוני (הלטרלי) ממוקם במדור החיצוני בברך.
התפקידים העיקריים של המניסקוסים:
- העברת עומסים באופן מיטבי בברך, בעיקר באמצעות פיזור של לחץ מכני על פני משטח גדול של סחוס מפרקי
- ספיגת זעזועים בברך
- תרומה ליציבות מפרק הברך
פגיעה בתפקוד המניסקוסים ידועה כגורם סיכון לפגיעה בסחוס המפרקי
ולהתפתחות שינויים שחיקתיים במפרק
מהו קרע של המניסקוס?
קרע במניסקוס הוא פגיעה בהמשכיות רקמת המניסקוס. קיימים סוגים רבים של קרעים במניסקוס, אותם ניתן לסווג על פי המאפיינים שלהם:
- מכאניזם (כיצד נגרם הקרע?): פגיעה טראומתי (חבלה), או ללא חבלה/טראומה ברורה.
- גיל הקרע: קרע חריף (אקוטי, חדש) או קרע כרוני (ישן).
- מיקום הקרע: מניסקוס פנימי (מדיאלי) או חיצוני(לטרלי), המיקום במניסקוס עצמו: קרן קדמית, גוף, קרן אחורית, שורש, קרע פריפרי, קרע מרכזי.
- תצורת הקרע: קרע אופקי, קרע רדיאלי, קרע “מתלה", קרע אורכי, קרע מורכב ועוד, גודל הקרע.
- פציעות נילוות לקרע: פגיעה ברצועות, פגיעה בסחוס, פגיעה בעצם.
סוגי קרעים במניסקוס
איך מאבחנים קרע במניסקוס ?
אבחנה מבוססת על סיפור המקרה, תלונות המטופל/ת, בדיקה גופנית הכוללת בדיקות ספציפיות של הברך וכן בדיקות הדמייה, הכוללות MRI. המקרה החבלתי השכיח הוא סיפור של חבלה סיבובית לברך או מעידה בזמן פעילות ספורט. באוכלוסיה הבוגרת/מבוגרת יותר לא תמיד יהיה סיפור חבלתי ברור. ברוב המקרים, ניתן לדרוך ולהמשיך ללכת מייד לאחר פציעות אלה, אך במשך הימים שלאחר הפציעה יכולות להתפתח נוקשות, נפיחות, "תפיסות" ו"נעילות" של הברך, תחושה שהברך בורחת/קורסת וכן קושי בביצוע טווח תנועה מלא של הברך.
הבדיקה הגופנית מחייבת בדיקה של כלל המבנים בתוך מפרק הברך וסביב המפרק. הבדיקה תוכל לכוון לפגיעת מניסקוס באמצעות בדיקות ספציפיות שמבצע הרופא. בחשד לפגיעת מניסקוס יהיה צורך להשלים MRI שזו הבדיקה המדויקת ביותר להדגמת המבנים התוך מפרקיים בברך. לעיתים על בסיס הממצאים בבדיקה יהיה צורך בהדמיות נוספות.
האם ממצא של קרע במניסקוס ב-MRI דורש טיפול ?
אבחנה של קרע מניסקוס תסמיני מבוססת על תהליך אבחוני מלא ולא מסתמכת על ממצאי MRI בלבד. ידוע כי ככל שהגיל עולה ניתן למצוא בבדיקות רגישות כמו MRI גם ממצאים של פגיעות במניסקוס שניתן לשייך לגיל ולתהליך Aging תקין, ואינן בהכרח תסמיניות. ראו סקירתי בנושא זה וכן וידאו קצר בקישורים הבאים:
מהם הטיפולים לקרע במניסקוס ?
טיפולים לא-ניתוחיים
הטיפולים הלא-ניתוחיים מבוססים על טיפול מקומי עם חבישה/קרור בתחילה, שינוי דפוס פעילות, טיפול נוגד כאב/דלקת בהתאם לרמת הכאבים, פיזיותרפיה, אימון מותאם וחזרה הדרגתית לפעילות מלאה.
טיפולים ניתוחיים
הטיפולים הניתוחיים מבוססים על טכניקה ארתרוסקופית (ניתוח זעיר פולשני באמצעות מצלמה וכלים ניתוחיים מתאימים המוכנסים לברך דרך חתכים קטנים). בניתוח זה מבוצעת סקירה של המפרק ובחינה של כלל המבנים התוך מפרקיים, אישוש האבחנה, וטיפול המותאם לקרע במניסקוס שיכול להיות:
- הוצאה חלקית של החלק הקרוע של המניסקוס (מניסקטומיה חלקית - Partial Meniscectomy) שכוללת הסרה של חלקים לא יציבים/לא תקינים של המניסקוס והחלקה של שולי השארית היציבה של המניסקוס.
- תיקון של הקרע במניסקוס (Meniscus Repair) באמצעות תפרים המקרבים ומייצבים את שולי הקרע. קיימות מספר שיטות לתפירה מניסקוס באמצעות תפרים ומכשירים שונים. בחלק מהמקרים יהיה צורך לבצע חתכים נוספים סביב הברך לצורך העברת התפרים בצורה בטוחה שלא תפגע ברקמות חיוניות.
האם הזרקות הן טיפול יעיל לקרע במניסקוס ?
אין הוכחות שהזרקות מכל סוג שהוא (סטרואידים, חומצה היאלורונית, חומרים ביולוגים כדוגמת פלסמה [פלזמה] עשירת טסיות ועוד) יעילות בטיפול בקרע מניסקוס או יכולות לתמוך/לרפא/לאחות/לתקן קרע במניסקוס.
לכן, ככלל, טיפולים אלה אינם מומלצים באבחנה זו ולמטרת "איחוי" או "תיקון" של קרע במניסקוס.
ניתן לשקול טיפול בהזרקות במקרים שבהם קיים מצב שחיקתי כללי של הברך הכולל קרעים שחיקתיים כרוניים של המניסקוסים ושחיקת סחוס ומבנים נוספים בברך. מטרת ההזרקות במקרים אלה אינה "תיקון" של הקרעים, אלא שיפור אפשרי ברמת כאב ותפקוד כללי.
מהם השיקולים החשובים בהחלטה על טיפול מומלץ?
הטיפול המועדף באבחנה של קרע במניסקוס מבוסס על מספר גורמים חשובים. שקלול של כלל הגורמים הללו יאפשר המלצה על הטיפול האידיאלי בעבור כל מטופל/ת, כאשר המטרה היא להתאים לכל מטופל/ת טיפול יעיל בעבורו/ה, עם תוצאות צפויות ומינימום סיכונים/סיבוכים. פרוט הגורמים בהם יש להתחשב:
- מאפייני הפגיעה: חבלה חדשה עם פגיעה חריפה או לחילופין תלונות שנמשכות מזה תקופה ארוכה עם החמרה הדרגתית, מנגנון הפגיעה.
- תסמינים: חומרת כאב, חומרת ההגבלה התפקודית, קיומם של תסמינים "מכניים": כדוגמת נעלה של הברך (חוסר יכולת יישור מלא), "תפיסות", "בריחה" של הברך ועוד.
- מאפייני המטופל: גיל, רמת פעילות, שאיפות חזרה לספורט, ענף ספורט.
- מאפייני הקרע: מיקום, תצורה, גודל, איכות רקמה.
- פגיעות נוספות: לדוגמא פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית בברך.
- גורמים נוספים: רצון המטופל/ת, יכולת הענות לשיקום הנדרש לאחר תיקון, ועוד..
מתי מומלץ על טיפול לא-ניתוחי לקרע תסמיני במניסקוס ?
לרוב, טיפול זה ישקל במקרים הבאים:
- מטופלים מבוגרים יותר שאינם מבצעים פעילות גופנית משמעותית בשגרה.
- מטופלים עם קרעים כרוניים (ישנים) במניסקוס ללא סיפור של חבלה לאחרונה.
- מטופלים עם ממצאים מינוריים בבדיקה גופנית שאינם מתלוננים על תסמינים "מכניים".
- המצאות של שינויים שחיקתיים מתקדמים בברך על בסיס הדמייה (צילום רנטגן/MRI) והעדר תסמינים "מכניים" משמעותיים.
- ממצאים ב-MRI המתאימים לקרע קטן עם פוטנציאל איחוי טוב או ממצא הדמייתי שאינו חד משמעי.
- במקרים בהם קיים רושם קליני שהמקור המשמעותי לכאב ולהגבלה איננו הקרע במניסקוס, אלא מבנה אחר בברך או באזורים אחרים בגוף.
מתי מומלץ לשקול טיפול ניתוחי לקרע תסמיני במניסקוס ?
לרוב, טיפול זה ישקל במקרים הבאים:
- מטופלים צעירים יותר ופעילים גופנית עם סיפור חבלתי ברור, בדיקה גופנית וממצאי הדמייה המתאימים לקרע משמעותי תסמיני של המניסקוס.
- ספורטאים עם שאיפות חזרה לספורט ולאותה רמת פעילות.
- מטופלים הסובלים מברך "נעולה" עם חוסר יכולת לבצע יישור מלא של הברך כתוצאה מקרע לא יציב של המניסקוס מסוג "ידית דלי". (מחייב התערבות ניתוחית מהירה).
- מטופלים עם תסמינים "מכניים" משניים לקרע במניסקוס: תפיסות, נעילות, מעידות ועוד.
- מטופלים עם פגיעות נוספות בברך הדורשות התערבות ניתוחית.
- מטופלים שלא הסתדרו עם הטיפולים הלא ניתוחיים במשך זמן ממושך ומתאימים לטיפול ניתוחי.
הוחלט על טיפול ניתוחי ארתרוסקופי – האם הוצאה חלקית או תיקון הקרע במניסקוס ?
בעבר, הטיפול הניתוחי השכיח בקרעים של המניסקוס היה הוצאה חלקית של החלקים הקרועים של המניסקוס, אך בעשור האחרון יש שינוי של התפיסה הזו והעדפה לבצע תיקון/תפירה של המניסקוסים כשהדבר מתאפשר, לצורך שימור אופטימלי של המפרק.
ממצאים מחקריים, טכניקות ניתוחיות שהשתפרו, וכן הבנה מעמיקה יותר של פציעות אלו הביאו להכרה בכך שיש מקום לשקול תפירה של הקרע במניסקוס במקום הוצאה שלו גם בקרעים שנחשבו בעבר לא ברי תיקון וגם במטופלים שלא נחשבו בעבר המטופלים האידיאלים שיפיקו תועלת מתפירת מניסקוס.
ההחלטה הסופית על הוצאה מול תפירה של הקרע במניסקוס מתקבלת במהלך הניתוח תוך שקלול כלל המאפיינים שהוזכרו מעלה וכן הממצאים שנמצאו בניתוח. גורמים חשובים שתורמים להחלטה הם היכולת הטכנית לבצע תיקון יציב של הקרע הספציפי וכן סיכויי ההחלמה והאיחוי של הקרע, אם תבוצע תפירה, בשקלול של כלל המאפיינים.
- מאפיינים של הקרע האידיאלי לתיקון: קרע אקוטי ("טרי"), איכות טובה של רקמת המניסקוס, קרע בתצורה אורכית, קרע פריפרי (בשולי המניסקוס), קרע שאינו גדול מאוד, העדר שינויים שחיקתיים משמעותיים בברך.
- מאפיינים של קרע שיתאים יותר להוצאה חלקית: קרע כרוני עם רקמת מניסקוס שעברה שינויים שחיקתיים, קרע מורכב עם מספר חלקים לא יציבים, קרע באזור מרכזי במניסקוס (רחוק מהפריפריה), קיומם של שינויים שחיקתיים בברך.
מהן ההשלכות השיקומיות של הטיפולים הניתוחיים השונים?
- הוצאה חלקית של המניסקוס הקרוע (מניסקטומיה חלקית): לרוב מדובר על שיקום מהיר וחזרה מהירה לשגרה. אם לא בוצעו פרוצדורות נוספות בניתוח, אין מגבלות דריכה לאחר הניתוח ואין צורך באביזרי עזר. הכאב צפוי לדעוך בהדרגתיות לאחר מספר ימים. ניתן לבצע תרגול מיידי של טווחי תנועה ותרגילי חיזוק. פיזיותרפיה תומלץ בהתאם לממצאים בבדיקה לאחר הניתוח.
- תפירת מניסקוס: מדובר על תהליך שיקום ארוך יותר שצריך לתמוך בתהליך ההחלמה והאיחוי הביולוגי של המניסקוס שלוקח מספר חודשים. תהליך השיקום במקרים אלה נגזר ממאפייני הקרע ומיציבות התיקון שהתקבל בסוף הניתוח. בתחילה תהיה לרוב הגבלה בדריכה מלאה על הרגל ובטווחי התנועה של הברך. שימוש בקביים ובסד צירים המגביל כיפוף של הברך למשך מספר שבועות הוא פרוטוקול שכיח. פיזיותרפיה מותאמת תימשך מספר חודשים עד חזרה הדרגתית לפעילות מלאה.
כדאי לדעת: במקרים של תפירת מניסקוס קיים סיכון לכשלון של התפירה וחוסר איחוי של הקרע. מקרים אלה מלווים בחזרה של התסמינים בברך במהלך תקופת השיקום. הספרות מראה כי כתלות במאפייני הקרע יהיה מדובר על סיכון של כ- 10-25% מכלל התפירות. במקרים אלה יהיה צורך בניתוח ארתרוסקופי נוסף שבמהלכו, ברוב המקרים, יוצא החלק הקרוע של המניסקוס שלא התאחה.
כאמור, כדי להגיע להחלטה הטיפולית האופטימלית בכל מקרה של קרע במניסקוס, יש לבצע שקלול של כל ההיבטים: מאפייני המטופל, מאפייני הפציעה, מאפייני הקרע, חסרונות/יתרונות של כל טיפול, סיכונים של כל טיפול, שיקום צפוי לאחר כל טיפול ויכולת לעמוד בשיקום זה, צפי לחזרה לפעילות ספורטיבית לאחר הטיפול וכן ההשלכות ארוכות הטווח.
מומלץ מאוד להתייעץ אך ורק עם גורמים רפואיים מקצועיים על מנת להבטיח קבלת החלטות נכונה וטיפול מיטבי.
קישורים לסרטונים:
