חידושים ועדכונים באבחון וטיפול בקרע של הרצועה הצולבת הקדמית (Anterior Cruciate Ligament)

שיתוף ב facebook
Facebook
שיתוף ב twitter
Twitter
שיתוף ב linkedin
LinkedIn
שיתוף ב google
Google+

הרצועה הצולבת הקדמית בברך (ACL) בעלת תפקיד מפתח ביציבות הקדמית והסיבובית של מפרק הברך. בתפקוד מתואם עם רצועות ומבנים נוספים בברך, היא מאפשרת את הייצוב הנדרש למגוון הפעולות שהברך מבצעת במהלך תפקוד יום יומי ועד מאמצים של ספורט אינטנסיבי, בדגש על ספורט הכרוך בהאצה/האטה, שינויי כיוון וניתורים. ללא יציבות זו, תפקוד הברך יפגע והברך נידונה לתהליכי שחיקה מואצים.

 

קרע של הרצועה הצולבת הקדמית הוא אחת מפציעות הספורט הנפוצות ביותר ושכיחותו עולה עם העיסוק ההולך וגדל של האוכלוסייה בסוגי הספורט השונים. באוכלוסייה הצעירה יותר, באלה עם שאיפות לחזור לענפי ספורט המשלבים מאמצים של שינויי מהירות, שינוי כיוון וניתורים וכן באלה שלמרות טיפול משקם אינטנסיבי לא הצליחו לייצר יציבות מספקת לברך ונותרו עם ברך לא יציבה, הטיפול המומלץ הוא שחזור של הרצועה הצולבת הקדמית.

בעשור האחרון ועל בסיס עבודות מחקריות רבות חלחלה ההבנה שניתוח השחזור של הרצועה הצולבת הקדמית אינו מושלם. תרמו לכך דיווחים על אחוז גבוה של קרעים חוזרים של השתל באוכלוסיות מסוימות (צעירים וצעירות, ספורטאים בענפים הכרוכים בתנועות סיבוביות של הברך, שחזורים חוזרים של הרצועה) ודיווחים נוספים על אחוזים משמעותיים של "כשלון קליני" של הניתוח, בו השתל אומנם לא נקרע, אך אינו פונקציונלי ואינו מספק את היציבות הנדרשת. במצב ה"כשלון הקליני" של השתל, המטופל לא תמיד ידע או ירגיש שהברך לא חזרה ליציבות אופטימלית, אלא בשלבים מאוחרים יותר בהם הצטברו הנזקים המואצים המשניים לחוסר היציבות.

 

הממצאים המתוארים היו זרז למאמץ מחקרי וקליני בין-לאומי במטרה להבין טוב יותר את פציעות הרצועה הצולבת הקדמית ולשפר את התוצאות הניתוחיות של ניתוחי שחזור הרצועה. בסקירה זו אפרט חלק מהתוצרים העדכניים ביותר של מאמץ זה והחידושים בתחום האבחון והטיפול בפגיעות הרצועה הצולבת הקדמית:

זו לא רק הרצועה הצולבת הקדמית שנפגעה...

קיימות יותר ויותר עדויות שגם במנגנוני פציעה "פשוטים" לכאורה שהביאו לקרע של הרצועה הצולבת הקדמית, היא לא המבנה היחיד שנפגע. רקמות ומבנים נוספים בברך עלולים להיפגע בנוסף, מה שהופך את הפגיעה בברך למשמעותית יותר ומחייב התייחסות לכל מרכיבי הפגיעה. דוגמאות לפגיעות שכיחות נוספות:

 

1.    מבנים חוץ מפרקיים חיצוניים (לטרלים) בברך (Anterolateral complex, Kaplan fibers): מבנים אלה תורמים ליציבות הברך, בעיקר יציבות סיבובית. מחקרים הדמייתיים הוכיחו כי קיימת פגיעה נלווית במבנים אלה בחלק ניכר של פציעות הרצועה הצולבת הקדמית. בנוסף, מחקרים ביומכניים הראו שבמקרים בהם יש פגיעה משמעותית ברקמות אלה, ניתוח לשחזור מבודד של הרצועה הצולבת הקדמית אינו משיב את היציבות המקורית בברך. בדיקה גופנית מקיפה של המטופל תוך הערכה של כל דפוסי חוסר היציבות האפשריים, מעבר מדוקדק על ההדמיות של הברך, בחינה של שאיפות המטופל לחזרה לספורט – כל אלה יכתיבו האם יש צורך בפרוצדורה ניתוחית שתכלול לא רק שחזור של הרצועה על מנת לאפשר תוצאה מיטבית (פרוט בהמשך).   

 

2.    קרע היפרדות של המניסקוס הפנימי (המדיאלי) Ramp lesion of the medial meniscus: מדובר בקרע של המניסקוס הפנימי בו מתרחשת היפרדות של המניסקוס מהקופסית המפרקית אליה הוא מחובר בחלקו האחורי. קרעים אלה ידועים כקרעים "נסתרים" שלא תמיד ניתן לראותם בארתרוסקופיה סטנדרטית, בשל מיקומם האחורי ולכן קל לפספסם. על כן, אם עולה החשד הקליני ו/או ההדמייתי, יש לחפש את הפגיעה תוך שימוש בטכניקות ארתרוסקופיות "יעודיות". יותר ויותר עבודות מראות שאם קרעים אלה אינם יציבים בבדיקה במהלך הניתוח, יש לתפור אותם ולקבעם כדי לספק יציבות מיטבית ותוצאות אופטימליות. קיימות מספר טכניקות לביצוע התפירה.
 

3.    קרע שורש המניסקוס החיצוני (הלטרלי) – Lateral meniscus posterior root tear:
קרעים אלה מופיעים במספר דפוסים ומחייבים התייחסות במהלך הניתוח. כאשר מדובר בקרע מלא, המשמעות היא פגיעה מוחלטת בתפקוד המניסקוס החיצוני וההשלכות של פגיעה זו ללא תיקונה הן הרות אסון לברך. בפגיעות אלה ובעיקר בצעירים יש לעשות הכל כדי לשמור על רקמת המניסקוס ותפקודה ולכן יש לתקן (לתפור/לעגן) את הקרע ולא להסתפק ב"ניקוי" מקומי. קיימות מספר טכניקות ניתוחיות לתיקון שורש מניסקוס. מדובר בתיקונים מורכבים יותר מהתפירה הסטנדרטית בקרעים אחרים של המניסקוס וכן קיימות השלכות שיקומיות אם מבצעים את התיקון.

קרע מניסקוס

מחקרים שפורסמו בחודשים האחרונים מצאו שבשליש מפציעות הרצועה הצולבת הקדמית יש גם פגיעה נלווית של קרע ההיפרדות של המניסקוס הפנימי ו/או קרע שורש של המניסקוס החיצוני. נתונים מדהימים אלה מדגישים את החשיבות של ההערכה המקדימה של המטופל, של ההדמיות השונות ואף את חשיבות הסקירה הארתרוסקופית האבחנתית של הברך בתחילת הניתוח.

לעיתים צריך גם חגורה וגם שלייקס

עם ההבנה שקיימות אוכלוסיות בסיכון גבוה יותר לכשלון ניתוחי וכן על בסיס הידיעה שבחלק ניכר מפגיעות הרצועה הצולבת הקדמית קיימת פגיעה ברקמות חוץ מפרקיות נוספות בברך, נבחנה האפשרות להוסיף לשחזור התוך מפרקי הקלאסי של הרצועה הצולבת הקדמית, גם שחזור חוץ מפרקי בצד החיצוני של הברך. כל זאת מנת לשפר את היציבות הסיבובית וליצר רקמה נוספת שלוקחת חלק במתן יציבות ובכך מספקת "הגנה" על השתל של הרצועה הצולבת.

 

יש יותר ויותר פרסומים שמראים תוצאות טובות יותר של הניתוח המשולב הזה במגוון אוכלוסיות: אתלטים צעירים, ספורטאים בענפי ספורט עם סיכון גבוה לפציעות, מטופלים שבבדיקתם יש ממצאים של חוסר יציבות חמור לאחר הפציעה, בניתוחים חוזרים לשחזור רצועה צולבת קדמית, במקרים של פציעה כרונית שלא טופלה בזמן ועוד.

 

קיימות מספר טכניקות ניתוחיות, חלקן עדכונים של טכניקות בהן נעשה שימוש רב בעבר וחלקן חדשות. חלקן עושות שימוש ברקמה של המטופל בצד הצידי של הברך (Iliotibial band) וחלקן בשתל רקמה מהמטופל (גידי ההמסטרינגס) או מתורם. יש לבחון את הצורך בפרוצדורות נוספות אלה בכל מקרה לגופו בהתאם לסיפור המקרה, מאפייני המטופל והפציעה, הממצאים בבדיקה גופנית, ממצאי ההדמיה וכן שאיפות המטופל לחזרה לענפי ספורט מסויימים ולרמת פעילות מסוימת.

שתלים – שחקן חדש/ישן

לצד שימוש בשתלים הפופולרים לשחזור רצועה צולבת (גיד פיקה/עצם עצמי, גידי המסטרינגס עצמיים, שתל מתורם), קיימים יותר ויותר דיווחים על עדנה מחודשת של גיד הארבע ראשי העצמי. מדובר בגיד עם יתרונות ביומכניים ברורים ובכללם קוטר רוחב (cross section) גדול יותר, גיד שהוא יחידה אחת שניתן לקצור עם או בלי עצם ועוד. מנתחים רבים בעולם מדווחים על מעבר לשימוש בשתל זה כמעט באופן בלעדי עם תוצאות מצוינות. אחרים מדווחים על שימוש סלקטיבי בשתל זה במקרים מסויימים ומדגישים את החשיבות של האפשרות להשתמש בשתל זה. השימוש ההולך וגובר בשתל זה מדגיש את החשיבות של בחירת השתל המתאים לכל מטופל תוך בחינה של מגוון השתלים הקיימים על יתרונותיהם/חסרונותיהם והתאמתם למטופל, לפציעה ולמקרה הספציפי.

רגל אנטומיה

לסיכום, סקרתי חלק מהחידושים וההתפתחויות באבחון ובטיפול בפגיעות של הרצועה הצולבת הקדמית  וכן שיתפתי אתכם במאמץ הכביר המושקע כיום בשיפור היכולות שלנו כקלינאים וכמנתחים על מנת לספק תוצאות מיטביות למטופלים. כפי שניתן לראות, האבחון והטיפול בפגיעות אלה הופך יותר ויותר מורכב ולא נדיר כיום שניתוח לשחזור רצועה צולבת קדמית יכלול מספר פרוצדורות ניתוחיות נוספות כדי לתת מענה כולל לפגיעה ולמנוע כשלון טיפולי.

 

ההתפתחויות בתחום זה מדגישות את הצורך לפנות אך ורק לאנשי מקצוע מוסמכים המעורים בתחום ובעלי הכשרה מתאימה לצורך הערכה וטיפול.

שחזור רצועה צולבת קדמית ACL RECONSTRUCTION

עדכונים נוספים בפוסטים הבאים

ד"ר ניב מרום

שלכם,

signature

ראו פרסומים של ד"ר ניב מרום בנושאים הקשורים לפוסט זה בקישורים הבאים:

קרע הפרדות מניסקוס פנימי

פגיעות נלוות לקרע רצועה צולבת קדמית

תוספת שחזור חוץ מפרקי

שתלים בשחזור רצועה צולבת קדמית

כל הזכויות שמורות

 - סקירה זו ניתנה כמידע כללי לציבור הגולשים באתר ואינה מהווה ייעוץ רפואי רשמי או תחליף לייעוץ כזה - 

עדכונים נוספים

error: Content is protected !!