ד"ר ניב מרום

כירורגיה אורתופדית ורפואת ספורט

ברך | כתף | ירך

ד"ר ניב מרום

רפואת ספורט אורתופדית מובילה

כאב מפשעה בספורטאים – המדריך המקיף לזיהוי, אבחון, טיפול, ומניעה של הפציעה שמשתקת קריירות

כאב מפשעה בספורטאים

כאב במפשעה הוא אחת הפציעות המוכרות בספורטאים, ובמיוחד בכדורגלנים. מדובר על פציעה שמביאה לכאב טורדני במיוחד ומאתגר לאבחנה ולטיפול. פציעות אלה יכולות להיות חריפות (אקוטיות) או ממושכות ונמשכות (כרוניות). מחקרים עדכניים מראים שכ-50% מכדורגלני העילית וכ-30% מהכדורגלנים החובבים ידווחו על כאב מפשעה במהלך עונת משחק. ברוב המקרים, כאב זה יביא להעדרות מאימונים של למעלה מכחודש.

מדוע פציעה זו מופיעה בעיקר בכדורגלנים ?

אופי המשחק והדרישות הספורטיביות החוזרניות והאינטנסיביות של: בעיטות, האצה והאטה, שינויי כיוון מהירים, קפיצות, והפרעות לתנועה על ידי שחקן יריב – כולן תורמות לעומס משמעותי על אזור האגן והגידים סביבו. עם זאת, פציעה זו מתרחשת גם בענפי ספורט אחרים. 

מדוע פציעה זו מופיעה בעיקר בגברים ?

המחשבה היא שמאפיינים אנטומיים שונים תורמים לשכיחות מוגברת בגברים:

  • המשכיות של רקמת חיבור בקדמת עצם הפוביס בין גיד הישר בטני (Rectus abdominis) לגיד המקרב (Adductor) שקיימת בגברים ולא בנשים. אחת המחשבות היא שמבנה זו עומד בפני עומס משמעותי שמביא לכשל שלו.
  • פתחים גדולים יותר לתעלת המפשעה (Inguinal canal) בגברים בהשוואה לנשים (סיכון גבוה יותר לבקעים).
  • שריר הבטן העמוק "הרחב בטני" (Transversus abdominis) ורקמת החיבור הקשורה אליו חזקים ומפותחים יותר בנשים בהשוואה לגברים.
  • מפתח אגן גדול יותר בנשים בהשוואה לגברים. משפיע על וקטור המשיכה והעבודה של הגידים השונים סביב האגן.

מה מקור הבלבול בפציעת כאב מפשעה ומדוע תהליך האבחון מורכב ומאתגר?

יש מספר סיבות:

  1. קיימים מבנים אנטומיים רבים באזור המפשעה וסמוך לו.
  2. בחלק גדול מהמקרים יש שילוב של מספר גורמים לכאב ולא פגיעה מבודדת ברקמה מסויימת.
  3. פציעות מפשעה בספורטאים תוארו במהלך השנים במעל ל-30 מונחים שונים, כאשר לכל מונח פרשנויות מרובות. מונחים לדוגמא:
    • בקע ספורטאים
    • פובלגיה של אתלטים (athletic pubalgia)
    • Gilmore's groin 
    • Osteitis pubis 
    • ועוד..
  4. שכיחות גבוה יחסית של ממצאים "חריגים" ברקמות שונות סביב המפשעה גם בבדיקות הדמייה (כמו MRI) של ספורטאים שאינם סובלים כלל מתסמינים של כאב.

מהם גורמי הסיכון לכאב במפשעה בספורטאים?

במהלך השנים הועלו מספר גורמי סיכון אפשריים (עדיין לא הוכחו באופן מובהק) :

  • פציעת מפשעה קודמת
  • רמת משחק מקצוענית יותר
  • כח מופחת של השרירים והגידים המקרבים של הירך
  • תפקוד לא מיטבי וחוסר איזון של שרירי גו/ליבה
  • העדר אימוני תחזוקה שוטפים המיועדים למניעת פציעות
  • עומס אימונים גבוה או שינויים פתאומיים בעומס
  • משטחי משחק קשים

אז איך מתחילים בכלל לברר כאב מפשעה בספורטאי?

כמו בכל תהליכי האבחון אנו מתבססים על הבנה של תלונות הספורטאי, בדיקה גופנית מלאה, בדיקות הדמייה, ובדיקות עזר נוספות במקרה הצורך.

הבנה מלאה של תלונות הספורטאי ובדיקה גופנית מלאה ומקיפה הוכחו כשלב החשוב ביותר באבחון. חשוב להבין איך התחיל הכאב, מה מיקום הכאב, האופי והחומרה של הכאב, תנועות שמחמירות כאב, מתי הכאב מורגש, קיום כאב לילי, הקרנה של הכאב (לאורך הרגל, לשק האשכים, לעכוז), הימצאות תסמינים מכניים (נקישה, "תפיסה", נעילה) ועוד.

בהקשר לבדיקה הגופנית חשוב להזכיר פרסום חשוב משנת 2015 שהתבסס על הסכמות של המומחים המובילים בעולם בתחום זה. בפרסום זה הודגשה באופן ספציפי החשיבות של זיהוי אזורי הכאב באמצעות מישוש (palpation). עוד הודגש שחלק זה בבדיקה הגופנית חייב להיות מדויק בגלל ריבוי המבנים והרקמות באזור המפשעה וקירבתם אחד אל השני.

מה צריך לדעת על בדיקות הדמייה בכאב מפשעה בספורטאים?

השלמת בדיקות הדמייה מתאימות חייבת להתבסס על הממצאים בבדיקה הגופנית. חשוב לזכור שלא כל ממצא חריג בבדיקת הדמייה אכן מסביר את הכאב, משום שידוע שממצאים "חריגים" באזור זה של הגוף קיימים גם בספורטאים לא תסמיניים ללא כאב. יש לקחת בחשבון את ממצאי בדיקות ההדמייה בהקשר לממצאים בשאר הבדיקות. שלב זה הוא קריטי כדי להימנע מטיפולים מיותרים.

בדיקות הדמיייה שניתן לשקול במצב של כאב מפשעה בספורטאי:

  • צילום רנטגן – יאפשר להתרשם ממבנה עצמות האגן, לשלול שברים קטנים, לשלול שברי מאמץ בשלבים מתקדמים.
  • אולטרסאונד – יאפשר לזהות פגיעות בגידים סביב האגן, לזהות בקעים מפשעתיים, נוזל יתר במפרק הירך. אוטרסאונד דינמי יכול לזהות חולשה מסוימת של שרירי הבטן העמוקים.
  • בדיקת CT – תאפשר הדגמה תלת-ממדית של מבנה עצמות האגן כולל בלטי עצם (תסמונת צביטת ירך), וכן הדגמה טובה יותר של שברים קטנים.
  • בדיקת MRI אגן ומפרקי ירך – תאפשר הדגמת כלל הרקמות הרכות באגן וסביב מפרקי הירך, זיהוי תגובות מאמץ בעצם, ושברי מאמץ.
  • בדיקת MR ARTHROGRAPHY או MRA של מפרק הירך – תאפשר הדגמה ממוקדת של מבנים תוך מפרקיים בירך (לברום, מעטפת המפרק, סחוס ועוד).

אילו פגיעות גורמות לכאב מפשעה בספורטאים?

מקובל כיום לשייך כאב מפשעה בספורטאי לאחת או יותר מ-3 הקטגוריות הבאות:

  • כאב ממקור של מבנים אנטומיים סביב האגן וסביב מפרק הירך: הגידים המקרבים של הירך (adductors), הגיד המכופף של הירך (iliopsoas), תעלת המפשעה (inguinal canal), אזור הפוביס (בקדמת האגן המרכזי).
  • כאב ממקור תוך מפרקי במפרק הירך: פגיעה ברקמת הלברום, פגיעה בסחוס מפרקי, פגיעה ברצועה תוך מפרקית ועוד.
  • כאב מסיבות אחרות: בקעים על סוגיהם השונים, כאב ממקור לחץ על עצב מקומי, כאב מוקרן מעמוד השדרה או ממפרקים אחרים באגן, שברי תלישה בצעירים, שברי מאמץ, בלוטות לימפה מוגדלות, בעיה בטנית או אורולוגית (מערכת כליות, שתן, רביה), בעיות גניקולוגיות בנשים, מחלות ראומטולוגיות (דלקתיות), גידולים.

    חשוב לזכור שפעמים רבות יש שילוב של מספר גורמים לכאבים במפשעה ולכן אין להתפשר על תהליך אבחון מקצועי מלא.

מה חשוב לדעת על כאב מפשעה בספורטאי ממקור של מבנים אנטומיים סביב הירך והאגן?

ברוב המקרים האבחנה תתבסס על שילוב של תלונות מתאימות, כאב במישוש הרקמה הרלוונטית, והחמרה של כאב בהפעלה של השריר/גיד הספציפי כנגד התנגדות. בהקשר של פגיעת תעלת המפשעה חשוב לשלול קיומם של בקעים הניתנים למישוש. בכאב שמקורו באזור הפוביס בקדמת האגן, אחד המבנים האנטומיים הרגישים באזור זה היא רקמת החיבור של הפוביס (Pubic aponeurosis). כאב בכיווץ שרירי הבטן כנגד התנגדות יעורר כאב במקרה של פגיעה ברקמה זו. 

מה חשוב לדעת על כאב מפשעה בספורטאי ממקור של מפרק הירך ?

התסמונות השכיחות הן תסמונת צביטת הירך (femoroacetbular impingement) ופגיעות בלברום במפרק הירך. בבדיקה הגופנית יבוצעו מבחנים ספציפיים לכאב ממקור תוך מפרקי. במקרה בו יש חשד לפגיעות אלה ידרשו בדיקות הדמייה מתאימות.

מה חשוב לדעת על כאב מפשעה בספורטאי מסיבות אחרות?

תהליך אבחון מקיף שמעלה חשד לפגיעות נוספות במערכות אחרות בגוף ידרוש הפנייה להמשך ברור מתאים: ראומטולוגי (דלקתי), אורולוגי (דרכי שתן ורביה), גסטרואנטרולוגי או כירורגי (מערכת עיכול), עור, נוירולוגי, אונקולוגי, ועוד.

חשוב לבצע את התשאול המתאים וכן בדיקות רלוונטיות (לדוגמא: בדיקת תחושה באזורים שונים באגן לשלילת פגיעת לחץ עצבי, שלילת גושים שניתנים למישוש באגן וסביבו ועוד).

לאחר האבחנה - מהם הטיפולים האפשריים?

טיפולים לא-ניתוחיים:

ברוב מוחלט של הפגיעות יש העדפה להתחיל מהטיפולים הלא ניתוחיים ולהיות סבלניים. 

טיפולים ניתוחיים:

במצב בו קיימת אבחנה ברורה של ממצא שניתן לטפל בו באופן ניתוחי וטיפולים לא-ניתוחיים לא הביאו לשיפור, או לחילופין באבחנות ספציפיות שמחייבות טיפול ניתוחי  – יומלץ על ניתוח.

הניתוח המומלץ יותאם לאבחנה הספציפית ויכול להיות:

  • ניתוק ו/או חיבור מחדש ו/או תיקון של גידים שונים סביב האגן.
  • טיפול מותאם לסוגי בקעים שונים  – ניתוח שלרוב יבוצע על ידי כירורגים כלליים המתמחים בפגיעות אלה.
  • תיקון רקמות החיבור באזור עצם הפוביס בקדמת האגן.
  • ניתוחים נוספים.

 

צריך לזכור שחלק מפציעות המפשעה ידועות כפציעות שקשה להיפתר מהן (ללא קשר לטיפול שבוצע), ולכן חשובה המניעה

תוכניות מניעה ושיקום המיועדות לפציעות של כאב מפשעה בספורטאים

התרגיל המדובר ביותר והמוכח ביותר בהקשרי מניעה הוא תרגיל ה-COPENHAGEN ADDUCTION EXERCISE:

בנוסף, קיימות מספר תוכניות מניעה (בעיקר עבור פציעות של גידי מקרבי הירך) וכן תוכניות שיקום ספציפיות לפציעות אלה. ראו סרטונים רלוונטיים בקישורי ה- YOUTUBE וכן מאמרים רלוונטיים המפרטים תוכניות שיקום:

לסיכום

כאב מפשעה בספורטאים (ובעיקר בכדורגלנים) מהווה בעיה רפואית מורכבת הדורשת מומחיות מתאימה וגישה רב-תחומית מקיפה. המחקרים העדכניים מדגישים את החשיבות של גישה מניעתית פרו-אקטיבית בשל הקושי להשתקם מפציעות אלה. מניעה באמצעות תרגילים ותוכניות אימון יעודיות, זיהוי מוקדם במקרה של פציעה, ברור מתאים, אבחון מקצועי של מומחה/ים בתחום, והתערבות מוקדמת – הם הבסיס לניהול מיטבי של פציעות אלה.

- סקירה זו ניתנה כמידע כללי לציבור הגולשים באתר ואינה מהווה ייעוץ רפואי רשמי או תחליף לייעוץ כזה - ​