הזרקות באורתופדיה – המדריך העדכני והמקיף

טיפולים בהזרקות הם טיפולים מקובלים למגוון בעיות אורתופדיות. מדובר בטיפולים בטוחים (כשמבוצעים על ידי אנשי מקצוע מיומנים), שניתן לבצע במרפאה (ברוב המקרים), ובעלי פוטנציאל להביא לשיפור בתסמינים של כאב והגבלה תפקודית וכן לעודד תהליכי ריפוי, כתלות בחומר המוזרק ובאבחנה.

ההתעניינות בטיפולים אלה עולה בשנים האחרונות עם הצגתם של חומרים חדשים להזרקה. קיים כיום מאמץ מחקרי ניכר בתחום זה, פרסומים מדעיים רבים, ושימוש והולך וגובר בטיפולים אלה בקרב הציבור הכללי ובפרט בספורטאים ואנשים פעילים בכל הרמות. 

הטיפול בהזרקות הוא כלי טיפולי חשוב ומבטיח וגלום בו פוטנציאל רב, אך קיימות גם מגבלות שחשוב להכיר. בסקירה זו אפרט את כל מה שחשוב להכיר בהקשר של הזרקות. המידע העדכני, המקיף והמבוסס ביותר שיעזור לכם ולכן להיות שותפים לקבלת ההחלטות הטיפוליות. קריאה מהנה!

מהם החומרים השכיחים שניתן להזריק?

שימו לב! ניתן לנווט בסקירה על ידי לחיצה על לחצן ההזרקה הרלוונטית. בסוף כל חלק ניתן לשוב לרשימת ההזרקות באמצעות לחצן – "חזרה לרשימת ההזרקות".

סטרואידים (קורטיזון)

Steroids, Cortisone

מאפיינים ומנגנון פעולה:

הסטרואידים ידועים כמדכאי דלקת חזקים ויעילים באמצעות השפעתם על תאים של מערכת החיסון ועיכוב ביטוי של חלבונים המעודדים דלקת.

רציונל טיפולי:

באבחנות רבות באורתופדיה קיים מרכיב דלקתי וההנחה היא שמרכיב זה הוא אחת הסיבות הישירות לתסמינים של כאב והגבלה בתפקוד. דיכוי של הדלקת יכול להביא לשיפור בתסמינים.

פרוטוקול הזרקה:

הזרקה בודדת בשילוב אפשרי עם חומר מאלחש (לידוקאין/מרקאין) למפרק או רקמה רכה כגון: רצועה, מעטפת של גיד או סמוך לגיד (ולא לתוך הגיד עצמו), בורסה  ועוד .

תופעות לוואי/סיבוכים:

מבין החומרים השונים שניתן להזריק, הסטרואידים נחשבים לחומר הפחות ידידותי/בטוח, אם כי בהזרקה בודדת ובהתוויה נכונה המכוונת לרקמה מתאימה, מדובר בטיפול בטוח ויעיל. מבין תופעות הלוואי/סיבוכים:

  • קיימות הוכחות על נזק אפשרי של סטרואידים לרקמת הסחוס המפרקי (המצפה את העצמות במפרקים) וכן לרקמות רכות כמו גידים. הנזק משמעותי יותר בהזרקות חוזרות. מסיבה זו לא מומלץ להזריק ישירות לרקמת גיד וכן מומלץ להמעיט בהזרקות למפרקים.

  • השפעות סיסטמיות (כלל גופיות) כתוצאה מספיגה של הסטרואידים בגוף. לסטרואידים יכולה להיות השפעה משמעותית על רמות סוכר בחולי סכרת, השפעה על תהליכים הורמונלים בגוף (בעיקר בהזרקות חוזרות) ועוד.

  • סיכונים נדירים: בהזרקות שטחיות (קרוב לעור) קיים סיכון להיפרפיגמנטציה של העור, אטרופיה של העור ונקרוזיס (נמק) של השומן התת עורי.

בשנים האחרונות יש יותר ויותר הוכחות שבחלק גדול מהאבחנות שבעבר שויכו לתהליכים דלקתיים בלבד, מעורבים תהליכים נוספים. תהליכים אלה כוללים מרכיבים של שחיקה ופגיעה רקמתית שלא מתֻווכים בהכרח על ידי דלקת. ממצאים אלה הובילו לתובנות חדשות שמקדמות טיפול בהזרקות עם חומרים אחרים לבעיות אלו ולא בהכרח סטרואידים.

סיכום יתרונות/חסרונות - הזרקת סטרואידים

יתרונות

חסרונות

חומצה היאלורונית

Hyaluronic Acid

מאפיינים ומנגנון פעולה:

חומצה היאלורונית היא מולקולה רב סוכרית הנמצאת באופן טבעי בנוזל המפרקי (נוזל סינוביאלי) ובסחוס המפרקי. היא נמצאת בין סיבי קולגן ויחד עם מבנים נוספים אמונה על ספיחת מים, מה שמשפר את התכונות הביומכניות של הסחוס המפרקי ומאפשר עמידות בכוחות דחיסה. בעבר יוצרה מהחי באופן בלעדי (רקמת כרבולת של תרנגול שעשירה במולקולה זו ומכאן השם הנרדף לחומר זה). כיום החומצה ההיאלורונית מיוצרת בעיקר באמצעות תהליך התססה חיידקית במעבדה. 

החומצה ההיאלורונית פועלת באמצעות הפעלת תהליכים מורכבים שתורמים לעליית הצמיגות של הנוזל המפרקי, הורדה של הלחץ החמצוני (oxidative stress) במפרק, ועיכוב פעילות של תאים מעודדי דלקת.

קיימים מוצרים שונים של חומצה היאלורונית. מוצרים אלה נבדלים במקור החומר, במשקל המולקולורי של החומצה ההיאלורונית, ובהמצאות או אי המצאות קשרים צולבים (cross-linkage) בין המולקולות. המחשבה היא שככל שהמשקל המולקולרי גבוה יותר, החומר יהיה בעל השפעה טובה יותר בהזרקות תוך מפרקיות. אולם, טענה זו עדיין לא הוכחה באופן חד משמעי.  

רציונל טיפולי:

בשחיקת סחוס תוך מפרקית מפושטת או פגיעה ממוקמת בסחוס קיימת פגיעה באיכות וכמות החומצה ההיאלורונית המיוצרת על ידי הגוף. הזרקה של מולקולות של חומצה היאלורונית שמיוצרות מחוץ לגוף תאפשר הסננה של המפרק בחומר שחשוב לבריאות המפרק ונמצא בחוסר.

פרוטוקול הזרקה:

פרוטוקולי ההזרקה משתנים בהתאם למוצר הספציפי. קיימים היום מוצרים של הזרקה חד פעמית, דו-פעמית (בהפרש של שבוע בין ההזרקות) ותלת-פעמית (בהפרש של שבוע בין ההזרקות). הזרקות חומצה היאלורונית מבוצעות ברוב מוחלט של המקרים לחלל מפרק (שימוש פחות שכיח הוא הזרקה לגידים). מפרק הברך הוא המפרק השכיח ביותר להזרקה, אך ניתן לבצע את ההזרקה גם למפרקי כתף, ירך, קרסול, מפרקי כפות רגליים וידיים ועוד.

תופעות לוואי/סיבוכים:

תופעות לא שכיחות יכולות לכלול תגובה מקומית סביב המפרק המוזרק. אך ברוב מוחלט של המקרים תהיה זמנית ותחלוף לאחר מספר ימים. סיבוך נדיר יותר הוא תגובה מפרקית דלקתית משמעותית שעלולה להימשך מספר שבועות כתגובה לחומר המוזרק. 

סיכום יתרונות/חסרונות - הזרקת חומצה היאלורונית

יתרונות

חסרונות

הנחיות של גופים רשמיים ומוכרים:

האקדמיה האמריקאית של המנתחים האורתופדים (אחד הגופים החשובים והמשפיעים בעולם באורתופדיה) פרסמה ב-2021 הנחיות מעודכנות לטיפול באוסטאוארתריטיס ואינה ממליצה על טיפול רוטיני בהזרקות חומצה היאלורונית. מחברי ההמלצות מדגישים כי נראה שיש תת קבוצות באוכלוסיה שכן יפיקו תועלת משמעותית מהזרקות אלה ועל כן חשוב להתאים את הטיפול במקרים ספציפיים.

האקדמיה האמריקאית של הכירורגים האורתופדים

פלסמה (פלזמה) עשירת טסיות

Platelet-rich plasma - PRP

מאפיינים ומנגנון פעולה:

אחד החומרים הנחקרים והמדוברים ביותר בעשור האחרון. ה-PRP הוא תוצר דם עצמי (הנלקח מהמטופל כבדיקת דם רגילה). דגימת הדם עוברת תהליך שבסופו מופק המוצר הסופי ובו פלסמה (פלזמה) עם ריכוז גבוה של טסיות. פלסמה (פלזמה) היא נוזל הדם והטסיות הן אחד ממרכיבי הדם והן בעלות תפקיד חשוב בתהליך הקרישה שנועד להגן על הגוף מדימומים.

בטסיות קיימים מאגרים של גורמי גדילה חשובים (Growth factors) חשובים אותם הטסית משחררת לאחר שעברה הפעלה. גורמי גדילה אלה הם חלבונים הידועים כשמפיעים על תהליכים דלקתיים וכן מעודדי שגשוג של תאים ותהליכי ריפוי.

פלסמה עשירת טסיות
הטסיות בתוך כלי הדם - במוצר הסופי ריכוז גבוה של טסיות עשירות בגורמי גדילה

רציונל טיפולי:

הזרקת ה-PRP מאפשרת הסננה של האזור הפגוע בריכוז גבוה של גורמי גדילה בעלי פוטנציאל להאצה ותמיכה בתהליכי ריפוי וכן דיכוי של תהליכים דלקתיים מקומיים.    

פרוטוקול הזרקה:

קיימים פרוטוקלי הזרקה שונים. לרוב מדובר על 2-3 הזרקות בהפרשים של שבוע עד חודש בין ההזרקות.

אבחנות בהן ניתן לשקול הזרקות PRP:

תופעות לוואי/סיבוכים:

מדובר בתוצר עצמי ובטוח. לא מתוארות תופעות לוואי או סיבוכים משמעותיים אם תהליך ההכנה וההזרקה של המוצר מבוצעים על ידי רופאים מיומנים. תופעות מקומיות וחולפות באזור ההזרקה אינן שכיחות. המוצר יהיה פחות יעיל אם לא יוכן בצורה נכונה.

מה עוד חשוב לדעת על PRP?

לא כל מוצרי הפלסמה עשירת הטסיות (PRP) זהים. קיימות ערכות ומערכות שונות להפקת PRP, תהליכי הכנה שונים, מאפיינים שונים של המוצר עצמו, פרוטוקולים שונים של הזרקה ועוד. כדי להבטיח טיפול בטוח ויעיל חשוב מאוד לפנות לרופאים עם הכשרה מתאימה, מיומנות, וניסיון בתחום ולבדוק היטב מי מבצע בפועל את הכנת המוצר ומה הכשרתו. חשוב לשאול על המאפיינים של ה-PRP שנבחר עבורכם.

סיכום יתרונות/חסרונות - הזרקת פלסמה עשירת טסיות

יתרונות

חסרונות

הנחיות של גופים רשמיים ומוכרים:

האקדמיה האמריקאית של המנתחים האורתופדים (אחד הגופים החשובים והמשפיעים בעולם באורתופדיה) פרסמה ב-2021 הנחיות מעודכנות לטיפול באוסטאוארתריטיס (שחיקה מפרקית מפושטת) ומספקת המלצה מוגבלת על טיפול PRP כטיפול שיכול לשפר תסמיני כאב ותפקוד באנשים הסובלים משחיקת מפרק תסמינית בברך. מחברי ההנחיות מציינים שאומנם בוצע מחקר רב על הזרקות אלה שבחלקו המשמעותי מראה יעילות של טיפול זה, אך הממצאים בעבודות המחקר השונות אינם עקביים.

האקדמיה האמריקאית של הכירורגים האורתופדים

החברה האירופאית לטראומת ספורט, כירורגיה של הברך וארתרוסקופיה פרסמה השנה (2022) הנחיות במסגרתן מוגדר טיפול PRP כטיפול מוכח ויעיל באבחנה של אוסטאוארתריטיס.  

מעוניינים לדעת עוד על PRP?

"תאי גזע" ממקור עצמי

Autologous Stem Cells

מאפיינים ומנגנון פעולה:

תאי גזע הם תאים עם תכונות ייחודיות המאפשרות להם להתמיין לתאים בוגרים של רקמות שונות בגוף. בהקשר האורתופדי, תאי גזע מזנכימליים הם התאים הנחקרים ביותר למטרות חידוש ותיקון רקמה בפגיעות במערכת שריר-שלד (Musculoskeletal). תאים אלה הראו פוטנציאל משמעותי לחידוש רקמת עצם, סחוס, גיד ושריר במספר מנגנונים:

שני המקורות השכיחים והנגישים ביותר ללקיחה של תאי הגזע הם מח העצם ורקמת השומן התת עורית.

לקיחת דגימת מח עצם
לקיחת דגימת "תאי גזע" מאחת מעצמות האגן (איליום) באמצעות ערכה יעודית

רציונל טיפולי:

הזרקה של תאי גזע מאפשרת הסננה של האזור הפגוע בתאים בעלי פוטנציאל להאצה ותמיכה בתהליכי ריפוי, חידוש רקמה וכן דיכוי של תהליכים דלקתיים מקומיים.    

פרוטוקול הזרקה:

ברוב המקרים מדובר על הזרקה בודדת המבוצעת במסגרת של חדר ניתוח (בעיקר בשל תהליך הלקיחה של תאי הגזע). בהזרקות מפרקיות ניתן לשלב ניתוח ארתרוסקופי אבחנתי וטיפולי לפני ההזרקה עצמה.

תופעות לוואי/סיבוכים:

בתחום האורתופדיה, מדובר בהזרקות בטוחות עם אחוז סיבוכים נמוך. כאב ותגובה מקומית שלרוב חולפת באזור ממנו נלקחה הדגימה או באזור אליו הוזרק החומר הם הסיבוכים היותר שכיחים. זיהום הוא סיבוך נדיר. בנוסף, בשל המאפיינים של תאי הגזע (מעודדים חלוקה ושגשוג תאים) קיים סיכון תאורטי שלא הוכח שטיפול זה עלול להביא לתהליכים ממאירים (סרטניים).

מה עוד חשוב לדעת על הזרקת תאי גזע?

השימוש בהזרקות "תאי גזע" הראה תוצאות מבטיחות במחקרים מסויימים כטיפול אפשרי לעידוד תהליכים של תיקון וחידוש רקמה פגועה או תמיכה בתהליכי ריפוי. עם זאת, עדיין אין בסיס מחקרי איתן לטיפולים אלה. בנוסף, יש פער ידע הנוגע לתהליכים הביולוגיים שהזרקה כזו מעוררת (בהתחשב בריכוז הנמוך של "תאי גזע" המופק בטכניקות השכיחות כיום) וחלק גדול מההשערות עדיין לא מוכח מספיק.

סיכום יתרונות/חסרונות - הזרקת "תאי גזע"

יתרונות

חסרונות

מעוניינים לדעת עוד על תאי גזע?

סרום עצמי שעבר הדגרה (משווק כטיפול אורתוקין)

Autologous conditioned serum

מאפיינים ומנגנון פעולה:

מדובר על מוצר שמבוסס על דגימת דם רגילה שעברה הדגרה במעבדה בטמפרטורה פיזיולוגית (37 מעלות צלזיוס). תהליך ההדגרה מעורר יצירה של חומרים נוגדי דלקת שונים על ידי תאים חד גרעיניים בדגימת הדם. אחד החומרים שנוצרים הוא חלבון המשבש פעילות (אנטגוניסט) של קולטן שתורם לתהליך הדלקתי. שם הקולטן:  interleukin-1 receptor (IL-1R). בהמשך מבצעים הפרדה של המרכיבים השונים של הדגימה והתוצר הסופי כולל את החלבונים ללא התאים השונים הנמצאים בנוזל.

במסגרת הטיפול נלקחת דגימת דם רגילה ומועברת למעבדה. לאחר תהליך הכנה של יממה עד מספר ימים מועבר הסרום העשיר בחלבונים נוגדי הדלקת כשהוא מוקפא ומחולק למספר מזרקים.

רציונל טיפולי:

באבחנות רבות באורתופדיה קיים מרכיב דלקתי וההנחה היא שמרכיב זה הוא אחת הסיבות הישירות לתסמינים של כאב והגבלה בתפקוד. דיכוי של הדלקת יכול להביא לשיפור בתסמינים. בנוסף, בדגימה קיימים חלבונים נוספים עם פוטנציאל לעודד תהליכי ריפוי. 

פרוטוקול הזרקה:

ההמלצה הטיפולית היא על 3 עד 6 הזרקות. לפני כל הזרקה מפשירים את החומר ומזריקים אותו בתנאים סטריליים לאזור הנדרש. בארץ מבוצעת ההזרקה בעיקר באבחנה של אוסטאוארטריטיס (שחיקה מפרקית). 

תופעות לוואי/סיבוכים:

נדרשות עבודות מחקריות נוספות עם סדרות גדולות של מטופלים כדי להגיע למסקנות מוכחות. במחקר המועט שקיים אין דיווחים על תופעות לוואי משמעותיות. תופעות חולפות של נוקשות מקומית ונפיחות מקומית לאחר ההזרקה הן תופעות אפשריות.  

מה עוד חשוב לדעת על הזרקת סרום עצמי?

למרות השימוש במוצר זה מזה למעלה מ-20 שנים (בעיקר באירופה ולא בארה"ב), קיים מספר מועט יחסית של מחקרים שבחנו יעילות של טיפול זה. חלקם מראים יעילות אפשרית של טיפול זה ואין עוררין כי קיים פוטנציאל טיפולי תאורתי בהזרקות אלה כטיפול אפשרי למגוון בעיות במערכת שריר-שלד. עם זאת, כדי להצדיק שימוש רוטיני בטיפול זה, יש צורך במחקר משמעותי יותר וברמה גבוהה יותר שיוכיח יעילות של טיפול זה ועליונות שלו על טיפולים אחרים בעיקר בהתחשב בעלותו. בעיקר נדרשים מחקרים השוואתיים מבוקרים שישוו בין טיפול זה לטיפולים אחרים שנחקרו יותר.

סיכום יתרונות/חסרונות - הזרקת סרום עצמי שעבר הדגרה

יתרונות

חסרונות

לסיכום, הטיפול בהזרקות באורתופדיה מתפתח ומתחדש באופן מתמשך וחשוב להכיר את האפשרות הטיפולית הזו. יצויין כי קיימים חומרים נוספים להזרקה (שנחקרו פחות) ולא הוזכרו בסקירה זו. ניכר שקיים כיום מגוון רחב של מוצרים שניתן להזריק ולכל מוצר מאפיינים ייחודיים משלו. החלטה על טיפול בהזרקה מבוססת על שיקולים רבים שמשפיעים על כדאיות הטיפול ובחירת חומר ההזרקה המתאים ביותר בעבור כל מטופל ומטופלת. מבין השיקולים: מאפיינים של המטופל/ת, האבחנה הספציפית, נסיונות טיפוליים בעבר שנכשלו, פוטנציאל תאורתי ופוטנציאל מוכח לשיפור בתסמינים במקרה הספציפי, בטיחות הטיפול במקרה הספציפי, העדפת המטופל/ת, ניסיון קליני והערכה קלינית של הרופא/ה ועוד.

על מה כדאי להקפיד כדי להבטיח טיפול מיטבי בהזרקות?

לד"ר ניב מרום נסיון רב בהזרקות במגוון אבחנות. ההזרקות מבוצעות בהתוויות מתאימות ולאחר בחירה בחומר המוזרק המתאים ביותר למקרה הספציפי. ד"ר מרום משתמש במערכות, בערכות ובמוצרים האיכותייים ביותר. תהליך הכנת המוצר וההזרקה מבוצעים בסטנדרט הגבוה ביותר ועל ידי ד"ר מרום באופן אישי.  כל אלה מבטיחים טיפול איכותי, בטוח ותוצאות מיטביות.

- סקירה זו ניתנה כמידע כללי לציבור הגולשים באתר ואינה מהווה ייעוץ רפואי רשמי או תחליף לייעוץ כזה - ​

לסקירות נוספות בנושאים קשורים:

מתעניין.ת באורתופדיה
ורפואת ספורט?

עקבו אחרי ד"ר ניב מרום ברשתות החברתיות

מתעניין.ת באורתופדיה ורפואת ספורט?

עקבו אחרי ד"ר ניב מרום ברשתות החברתיות