כאבי כתף הם אחת הסיבות השכיחות לפנייה לרופאים או פיזיותרפיסטים, ובחלק גדול מהמקרים מקור הבעיה ב"שרוול המסובב".
מהו השרוול המסובב?
השרוול המסובב של הכתף הוא מערכת של ארבעה שרירים שמתחברים לעצם הזרוע באמצעות גידים המקיפים את מפרק הכתף. תפקידם כפול: לייצר תנועה ולשמור על יציבות מפרק הכתף.
השרוול המסובב אחראי לייצוב הדינמי של ראש עצם הזרוע (ההומרוס) על פני משטח הגלנויד (בעצם השכמה) וכך מאפשר תנועה מדויקת, יציבה ובטוחה.
מה התפקיד העיקרי של כל שריר בשרוול המסובב?
- סופראספינטוס (Supraspinatus) – ביצוע התחלת הרחקת הזרוע מהגוף וסיוע בהרמת היד.
- אינפראספינטוס (Infraspinatus) – ביצוע סיבוב חיצוני במפרק הכתף.
- טרס מינור (Teres Minor) – מסייע בסיבוב וקרוב של הזרוע.
- סאבסקפולריס (Subscapularis) – ביצוע סיבוב פנימי וקירוב של הזרוע.
פגיעה בכל אחד מהשרירים תתבטא בקושי בביצוע של תנועה ספציפית ובכאב.
בנוסף לתפקידם בתנועתיות הכתף, שרירי השרוול המסובב מייצבים את הכתף ומבצעים מרכוז מדויק של ראש עצם הזרוע (ההומרוס) באמצעות כוחות דחיסה (compression) לתוך הקעירות של הגלנויד בעצם השכמה. ייצוב דינמי זה חיוני לאור חוסר היציבות האנטומי המובנה של הכתף.
ומה הקשר של השרוול המסובב לבורסה?
הבורסה היא מבנה אנטומי דמוי שק חלק שתפקידו להקטין חיכוך במפגש בין עצמות לגידים ומבנים נוספים. בכתף – הבורסה הסוב־אקרומיאלית ממוקמת בין האקרומיון (בלט של עצם השכמה) לגידים. בורסה זו מאפשרת תנועה חלקה של הכתף, אך עלולה לעיתים לעבור שינויים דלקתיים ולייצר כאב משמעותי בכתף.
אילו פגיעות קיימות בשרוול המסובב?
פגיעות השרוול המסובב כוללת:
- טנדינופתיה: שינויים ניווניים (שחיקתיים) בתוך הגיד עם פגיעה מבנית ושחיקה רקמתית.
- קרעים בעובי חלקי: פגיעה חלקית בהמשכיות הגיד.
- קרעים בעובי מלא: פגיעה מלאה העוברת דרך כל עובי הגיד.
- שחיקה מפרקית מתקדמת (ארתרופתיה) משנית לקרעים ופגיעה כרונית (ממושכת) בשרוול המסובב.
עד כמה נפוץ קרע בשרוול המסובב?
קרע בשרוול המסובב הוא הגורם השכיח ביותר לכאב כתף. עם זאת, חשוב לזכור שקרעים אינם בהכרח סיבה לכאב כתף. מחקרים מראים באופן עקבי שיעור ניכר של אנשים לא-תסמיניים (ללא כאב) באוכלוסיה הכללית שיש להם קרעים בשרוול המסובב: 30% מעל גיל 60 ו- 65% מעל גיל 70. (על ממצאים הדמייתיים ״חריגים״ התואמים לגיל קראו בסקירה נפרדת).
איך נוצרת פגיעה בשרוול המסובב?
פגיעה ניוונית בשרוול המסובב אינה נובעת מגורם אחד, אלא משילוב של תהליכים ביולוגיים, מכניים ותפקודיים הפועלים יחד לאורך זמן. פגיעות חבלתיות (טראומתיות) יתרחשו באופן מהיר בזמן חבלה, אך לעיתים גם פגיעות אלה הן על רקע של שינויים רקמתיים קודמים בשרוול המסובב. את הגורמים השונים שתורמים לפגיעה בשרוול המסובב ניתן לחלק לפנימיים (תוך רקמתיים) וחיצוניים (חוץ רקמתיים).
גורמים פנימיים (Intrinsic):
- ניוון תלוי גיל – עם העלייה בגיל, מתרחשים שינויים מבניים בגידים: ירידה באיכות הרקמה, שינויים במבנה הקולגן (מולקולת הבסיס בגיד) ופגיעה ביכולת הריפוי
- אספקת דם לקויה – בגיד (בעיקר סופראספינטוס) קיים אזור בו ידוע על אספקת דם מופחתת (“critical zone”), מה שהופך אותו לפגיע במיוחד באזור זה הסמוך לאזור האחיזה שלו לעצם הזרוע (ההומרוס)
- תהליכים תאיים – מחקרים עדכניים מצביעים על כך שהעומס המכני עלול גם לפגוע פגיעה ברמת התא, כולל נזק לאברונים תאיים, מה שלבסוף מביא להרס תאים ולחוסר איזון מטבולי
- מרכיב גנטי
גורמים חיצוניים (Extrinsic):
גורמים חיצוניים כוללים חשיפה של הגידים לעומסים מכניים חוזרים.
- צביטה תת אקרומיאלית: במרווח הצפוף מתחת לעצם האקרומיון עוברים גידי השרוול המסובב (במיוחד גיד ה-Supraspinatus) והבורסה הסאב-אקרומיאלית. כאשר אנחנו מרימים את היד הצידה או למעלה, המרווח הזה מצטמצם עוד יותר באופן טבעי וראש עצם הזרוע (ההומרוס) עולה לכיוון האקרומיון.
במצב תקין, התפקוד והשליטה השרירית שומרים על מרווח מספיק. כאשר יש חולשה של השרוול המסובב, דלקת בבורסה או מבנה עצם בולט של האקרומיון, הגיד "נצבט" ונלחץ בעוצמה כנגד העצם. החיכוך החוזר עלול לגרום לקרעים זעירים בגיד, דלקת וכאב עז, במיוחד בתנועות מעל גובה הכתף.
- דיסקינזיה סקפולרית – שינויים בתבנית התנועה התקינה של הכתף גורמים לעומסים לא רגילים ולפגיעה בשרוול המסובב
- חולשה או חוסר איזון של השרירים סביב הכתף והשכמה
- נוקשות של הקופסית (המעטפת) האחורית של המפרק
- טווח תנועה לא תקין – מופחת או מוגבר
מה ההבדל בין פגיעה ניוונית לפגיעה טראומתית?
רוב הקרעים בשרוול המסובב הם תוצאה של תהליך ניווני מתמשך ולא של אירוע טראומטי חד (כלומר, לא בעקבות חבלה ספציפית ומוגדרת). בנוסף, מרבית הקרעים מופיעים לאחר גיל 40, ושכיחותם הולכת ועולה עם הגיל. לעומת זאת, קרעים טראומטיים נגרמים בדרך כלל בעקבות פציעות משמעותיות, כגון תאונות דרכים, נפילות מגובה רב או פריקות כתף.
מה המהלך הטבעי וההתקדמות של קרעים בשרוול המסובב?
מחקרים הראו שבמעקב של 5 שנים, נצפתה הגדלה והרחבה של קרעים מלאים בכמחצית מהמטופלים שאובחנו עם קרעים מלאים בשרוול המסובב. בקרב מי שאובחנו בתחילה עם קרעים חלקיים, נצפתה השלמה של הקרע לקרע מלא בפחות משליש מהמטופלים.
חשוב לזכור שלא כל הקרעים תסמיניים, לא כולם גדלים או מחמירים לאורך זמן ושאין בהכרח קשר ישיר בין החמרה בקרע להחמרה בתסמינים. הקשר המורכב בין פגיעה מבנית ברקמה להסתמנות הקלינית מחייב ברור מלא לפני החלטה על טיפול.
מהם התסמינים של קרע בשרוול המסובב?
התסמינים כוללים:
- כאב בצד החיצוני של הכתף או סביב הכתף
- כאב שמחמיר בלילה
- קושי בהרמת היד
- חולשה של היד
- פגיעה בתפקוד עם היד או הכתף המעורבת
איך מאבחנים קרע בשרוול המסובב?
אבחון מבוסס על אפיון התסמינים (תלונות), בדיקה גופנית וכן ממצאי הדמייה.
בדיקת כתף שיטתית צריכה לכלול הסתכלות, בדיקת טווחי תנועה וכן מבחנים ספציפיים לאיתור פגיעה בשרוול המסובב. מבחנים אלה כוללים גם מבחנים תפקודיים להערכת כח שרירי.
הדמיות רלוונטיות לתהליך האבחון כוללות:
- צילומי רנטגן במספר מנחים: אינם משמשים לאבחון קרעים אך מספקים מידע חשוב על מקורות אחרים לכאב כתף כולל שחיקת מפרקת מתקדמת (אוסטאוארתריטיס) וממצאים חריגים בעצמות.
- אולטרסאונד : להדגמת פגיעות ברקמות הרכות, בדגש על גידים ושרירים סביב השכמות והכתף.
- MRI : לאפיון מיטבי של קרעים מלאים וחלקיים בשרוול המסובב, וכן הערכה טובה יותר של רקמת השריר.
- MR Arthrography (בדיקת MRI עם הזרקה לכתף): פחות מומלץ בשאלה של פגיעה בשרוול המסובב. ידגים טוב פגיעות תוך מפרקיות (פגיעה בלברום ובסחוס המפרקי).
חשוב לזכור שקיימת שכיחות גבוהה של קרעים לא תסמיניים של השרוול המסובב באוכלוסיה הכללית ולכן השלמה אוטומטית של כלל ההדמיות אינה מומלצת. יש לשקול כל הדמייה בהתאם להסתמנות של המטופל/ת הספציפיים, ולתוכנית טיפולית אפשרית (לדוגמא: לקראת ניתוח).
מהם גורמי הסיכון לפגיעות בשרוול המסובב?
גיל: עלייה בגיל היא גורם הסיכון המשמעותי ביותר
מין: סיכון גבוה ביותר בגברים
מדד מסת גוף: BMI גבוה יותר קשור לסיכון מוגבר
יד דומיננטית: קרעים שכיחים יותר ביד הדומיננטית
עישון: קשור לסיכון מוגבר. קיימות תוצאות סותרות בחלק מהמחקרים
מצבים רפואיים הפוגעים בכלי דם: יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה, והיפרכולסטרולמיה
עבודה פיזית קשה: חשיפה תעסוקתית משמעותית להרמות חוזרות או פעילות מעל הראש
ספורט: ספורטאים בענפי ספורט הכוללים תנועות חוזרות מעל הראש פגיעים במיוחד לפציעות משניות לשימוש יתר (פגיעות OVER-USE): טניס, בייסבול, כדוריד, כדורעף, שחייה.
האם ניתן למנוע פגיעות בשרוול המסובב?
תוכניות מניעה מבוססות ראיות:
מספר תוכניות מניעה מובנות הוכיחו יעילות בהפחתת פציעות כתף בספורטאים העוסקים בפעילות ספורטיבית מעל הראש:
- תוכנית מניעת פציעות כתף של המרכז למחקר טראומות ספורט של אוסלו (OSTRC). התוכנית כוללת תרגילים לשיפור טווח תנועה, שיפור כח שרירי, טיוב של שרשרת התנועה סביב הכתף ובית החזה.
- תוכניות מניעה נוספות: תוכנית FIFA 11+ SHOULDER.
גורמי סיכון ניתנים לשינוי:
- שיפור טווח תנועה בכתף.
- חיזוק שרירים המתמקד בתרגול הסיבוב החיצוני בכתף.
- שיפור שליטה סקפולרית (ייצוב שכמות, חיזוק שרירים סביב שכמות, וידוא מהלך תנועתי תקין של השכמה ועצם הזרוע).
- ניהול עומס אימוני: לעומס האימון השפעה משמעותית על הופעת פציעות כתף. עקרונות כוללים: התקדמות הדרגתית בנפח ובעצימות, התאוששות מספקת בין אימונים, טיוב טכניקה אימונית (וידוא ביצוע נכון של תרגילים).
- ניהול גורמי סיכון בריאותיים (משקל, לחץ דם, סכרת, הפסקת עישון).
מה הטיפול לפגיעות בשרוול המסובב? מתי צריך לשקול ניתוח לפגיעה בשרוול המסובב?
התאמת הטיפול המומלץ תלויה בגורמים רבים: מאפייני המטופל/ת, מאפייני הפציעה, רמת הפעילות. כל מקרה ידרוש הערכה ספציפית ומותאמת.
הטיפולים הלא ניתוחיים:
טיפולים אלה הם בדרך כלל הגישה הראשונית המומלצת עבור רוב המטופלים עם קרעים ניווניים בשרוול המסובב או פגיעות שאינן קרעים מלאים. הטיפול מכוון לשיפור כאב ותפקוד הכתף:
פיזיותרפיה ושיקום: הפיזיותרפיה מהווה את אבן היסוד של הטיפול הלא-ניתוחי וחשובה לא פחות גם לאחר ניתוח. עקרונות השיקום: שיפור טווח תנועה, טיפול בנוקשות רקמתית סביב הכתף, שיפור המכניקה התנועתית והתפקוד השרירי סביב השכמה, חיזוק השרוול המסובב, שיקום שליטה מוטורית וטיוב שליטה עצבית-שרירית.
טיפול תרופתי נוגד כאב ו/או נוגד דלקת
הזרקות לחלל הסובאקרומאילי (אל מעל גידי השרוול המסובב):
הזרקות קורטיקוסטרואידים: מחקרים דיווחו על תועלת מתונה בטווח הקצר בלבד. הזרקה יכולה להועיל במיוחד במטופלים עם כאב בסיסי משמעותי מאוד וקושי תפקודי ניכר. חשוב להכיר את התכונות של החומרים הסטרואידים כולל החסרונות שלהם (ראו בקישור המצורף)
הזרקות חומרים ביולוגיים כדוגמת PRP (פלזמה עשירת טסיות): טיפולים בעלי פוטנציאל לשפר רמת כאב ותפקוד ללא פגיעה ברקמות הסמוכות. תוצאות המחקרים עד כה אינן חד משמעיות באשר למידת השיפור ומשכו באבחנה של פגיעות השרוול המסובב, אך מדובר בטיפול מקובל, בעיקר במצב של קרעים חלקיים.
הטיפולים הניתוחיים:
ניתוח לתיקון הגידים הקרועים ישקל במקרים הבאים:
- כשלון טיפול לא-ניתוחי
- הפרעה תפקודית משמעותית
- גיל צעיר יותר
- קרעים מלאים קטנים-בינוניים (לדוגמה <2 ס"מ)
- קרעים מלאים טראומטיים
- קרעים עם מאפיינים שמעלים סיכון להחמרה ושינויים בלתי הפיכים והם ברי תיקון
הטכניקה הניתוחית:
תיקון ארתרוסקופי (זעיר פולשני): הגישה הנפוצה ביותר, הכוללת תיקון הגיד הקרוע וחיבורו מחדש לעצם הזרוע (ההומרוס). הטכניקות הארתרוסקופיות שיפרו את ההחלמה בהשוואה לגישות פתוחות שהיו נפוצות בעבר. מדובר בניתוח שנחשב בטוח עם שכיחות נמוכה של סיבוכים. מבין הסיבוכים המוכרים: נוקשות וקושי בהשגת טווח תנועה מלא (עד 10% מהמקרים).
קיימים ניתוחים נוספים במצבים שבהם לא ניתן לבצע תיקון ראשוני של הקרעים (החלפה הפוכה של מפרק כתף, ניתוח בלון, ועוד).
מה משך השיקום לאחר הניתוח?
שיקום לאחר תיקון ארתרוסקופי של שרוול מסובב הוא תהליך מדורג הנמשך לרוב מספר חודשים, כאשר ב-4-6 השבועות הראשונים הכתף מקובעת במתלה עם הפעלה מוגבלת. לאחר מכן מתחילים בהדרגה תנועה אקטיבית (6–10 שבועות), ובהמשך חיזוק שרירים (10–16 שבועות), עד חזרה לפעילות יומיומית סביב 3-4 חודשים ולפעילות ספורטיבית מלאה לרוב בין 6 ל־9 חודשים כתלות בגודל הקרע, איכות הרקמה, החלמה ביולוגית, וגורמים אישיים.
לקריאה נוספת (מאמרים/פרסומים):
המידע המובא במסמך זה נועד למטרות ידע כללי והעשרה בלבד ואינו מהווה המלצה רפואית, תכנית טיפול מחייבת, או תחליף לייעוץ רפואי פרטני.
