מדריך קליני מקיף ומקצועי הכולל שלבי שיקום, הבדלים בין שיקום בטיפול לא-ניתוחי, לפני טיפול ניתוחי, ולאחר טיפול ניתוחי לשחזור הרצועה, וקריטריונים לחזרה לפעילות וספורט - הדגשים החשובים שכל מי שחווה פציעה זו חייב להכיר
קרע ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) הוא אחת מפציעות הברך השכיחות והמשמעותיות ביותר, במיוחד בקרב ספורטאים ואנשים פעילים. לאחר האבחון, עומדות בפני המטופל מספר אפשרויות טיפול – החל מטיפול לא-ניתוחי המבוסס על פיזיותרפיה ואימון מותאם, ועד לשחזור ניתוחי של הרצועה במקרים המתאימים. כך או כך, השיקום הוא אבן היסוד בתהליך ההחלמה: הוא מתחיל מיד לאחר הפציעה (גם לפני הטיפול הניתוחי), ממשיך בשלבים מדורגים לאחריו, ומטרתו להחזיר טווחי תנועה, כוח, שליטה עצבית-שרירית וביטחון תפקודי – עד לחזרה בטוחה לפעילות יומיומית וספורטיבית.
מקורות סקירה זו:
- הנסיון הקליני, המחקרי, והאישי של ד"ר ניב מרום (כמי שחווה פציעה זו בגיל צעיר).
- פרסומים מדעיים של קבוצת "MOON" שהיא קונסורציום מחקרי רב-מרכזי בארצות הברית המתמקד בחקר
תוצאות ניתוחים ופגיעות אורתופדיות – ובפרט בשחזור הרצועה הצולבת הקדמית. - תוכניות השיקום שנכתבו בבית החולים SPECIAL SURGERY (ניו יורק, ארצות הברית), מבתי החולים המובילים בעולם ברפואת ספורט אורתופדית.
- פרסומים מחקריים עדכניים ועוד.
המידע המובא במסמך זה נועד למטרות ידע כללי והעשרה בלבד ואינו מהווה המלצה רפואית, תכנית טיפול מחייבת, או תחליף לייעוץ רפואי פרטני. כל מקרה קליני הוא ייחודי ודורש הערכה אישית המתחשבת במאפייני המטופל, סוג הפציעה, הפרוצדורה שבוצעה, מצב רפואי נלווה, ורמת הפעילות. לפני התחלת כל תכנית שיקום או שינוי בטיפול, יש להיוועץ ברופא המטפל ו/או בפיזיותרפיסט מוסמך לצורך התאמה מקצועית ובטוחה.
דגשים לשיקום לטיפול הלא-ניתוחי
מדוע צריך שיקום אם לא עוברים ניתוח?
פציעת ACL היא אירוע טראומטי, הגורם לחולשה משמעותית ברגל, נפיחות, ירידה בטווח התנועה ולתגובה רפלקסיבית שמפחיתה את פעילות שריר הארבע-ראשי ושרירים נוספים. תהליך השיקום חיוני להחזרת השליטה התפקודית. ככל שתרצו להגביר את רמת הפעילות שלכם, תידרשו להשקיע בחיזוק השרירים, שיפור יכולות שליטה שריריות, תפקוד עצבי-שרירי ועוד.
מספר גורמים שיש לשקול לפני בחירה בטיפול לא-ניתוחי:
- פציעות נוספות בברך: אם נפגעו רצועות נוספות או מבנים נוספים כמו מניסקוסים וסחוס – תהיה לרוב העדפה להתערבות ניתוחית.
- מידת אי היציבות בברך וגורמי סיכון לפגיעות אלה: במצבים שבהם מודגמת אי יציבות קיצונית בבדיקה של הברך על ידי אורתופד מומחה וכאשר מתגלים גם גורמי סיכון מולדים או התפתחותיים לפציעות חוזרות בברך כדוגמת: גמישות יתר – הנטייה תהיה להמליץ על טיפול ניתוחי.
- מטרות הפעילות שלכם: אם היעד הוא חזרה לספורט תחרותי הכולל קפיצות ושינויי כיוון, ההמלצה היא לרוב טיפול ניתוחי.
- סוג הספורט או העבודה: סקי שונה מכדורגל שונה משחיה. אופי המאמץ על הברך משפיע על ההחלטה. ניתן לחזור לחלק מענפי הספורט ללא טיפול ניתוחי במקרים מסויימים.
- זמן ומשאבים לשיקום: שיקום ללא ניתוח אמנם חוסך את זמן ההחלמה מהניתוח עצמו, אך כדי לחזור לספורט אגרסיבי, תוכנית השיקום תהיה תובענית כמעט כמו זו שאחרי ניתוח.
- מועד העונה הבאה: לעיתים לוקח חודשים לגלות ששיקום ללא ניתוח לא צלח. ספורטאים רבים בוחרים בטיפול ניתוחי כדי לא להסתכן בהחמצת עונה נוספת.
אז מה לעשות אם אתם לא מעוניינים בניתוח?
הערכה רפואית אורתופדית מקצועית ומקיפה: פנו לגורם רפואי מקצועי בעל מומחיות בתחום ובצעו הערכה מקיפה לברך כדי לבדוק אם יש פציעות נלוות, הערכת גורמי סיכון, והערכת מידת אי היציבות בברך. שוחחו עם הצוות הרפואי על היתרונות והחסרונות של כל אפשרות טיפולית.
שיקום מיידי: לאחר היעוץ הרפואי ובמידת האפשר התחילו לבצע את פרוטוקול ה-PREHAB (שיקום ראשוני המומלץ גם לפני טיפול ניתוחי). ככל שתחכו יותר, השרירים ייחלשו יותר.
שיקום מותאם: בהמשך התחילו בתוכנית שיקום מותאמת אישית עם אנשי המקצוע המתאימים (פיזיותרפיסטים) ובמטרה לחזור לפעילות הרצויה.
אין דרך לחזות במדויק באילו מקרים הטיפול הלא-ניתוחי יהיה מוצלח עד חזרה לפעילות ותפקוד ללא תסמינים. חשוב לזכור שטיפול לא-ניתוחי יעיל הוא תהליך דינמי, המחייב הערכה מחודשת מתמדת והתייחסות רפואית ושיקומית לכל שינוי במצב הברך.
מהם המרכיבים החשובים בפרוטוקול השיקום בטיפול הלא-ניתוחי ?
- שליטה בכאב ובנפיחות
- השגת טווח תנועה מלא – בדגש על יישור מלא בשלב מוקדם וכיפוף הדרגתי
- חזרה לתבנית הליכה תקינה
- אימון לטיוב שליטה עצבית שרירית (נוירומוסקולרית)
- חיזוק מתקדם של קבוצות שרירים שונות סביב האגן, הירכיים, השוקיים, הקרסוליים וכפות הרגליים
- תרגול ספציפי לקראת חזרה לספורט
- חזרה הדרגתית לתפקוד מלא ומאמצי ספורט
מהם השלבים בפרוטוקול השיקום בטיפול הלא-ניתוחי?
- השלב החריף (שבועות 1-4) : התמקדות בהפחתת נפיחות וכאב, הגדלת טווח תנועה והפעלה ראשונית של השרירים
- שלב השיקום הפעיל (חודשים 1-4): השגת טווח תנועה מלא, נרמול תבנית ההליכה, הפתחתת כאב, ושיפור כוח, יציבות וקואורדינציה.
- אימון אינטנסיבי וחזרה לספורט (חודשים 3-9): תרגילים פליאומטריים, אימוני שינויי כיוון, נחיתות מבוקרות עם שליטה במנח הברך והרגל, תרגול ספציפי לענפי הספורט השונים.
מהם הדגשים החשובים בתרגול?
- כח ותפקוד שריר הארבע-ראשי (Quadriceps) הוא קריטי
- תרגילים פליאומטריים: חיוניים למתכוננים לחזרה לספורט כדי לשפר ביצועים עצביים-שריריים
- ליווי מקצועי: מומלץ ליווי של פיזיותרפיסט במהלך תוכנית השיקום, לפחות פעם בשבועיים, כדי להבטיח התקדמות נכונה ושמירה על מוטיבציה. תדירות המפגשים תיקבע על ידי הפיזיותרפיסט.
- סיווג המשתקמים באופן דינמי ל- Copers לעומת Non-copers:
- Copers: מטופלים המצליחים לבצע יייצוב תפקודי של הברך בפעילויות שונות, למרות הקרע ברצועה.
- Non copers: אלו שחווים תסמיני "בריחה" של הברך (Giving way) ואינם מצליחים לחזור לרמת פעילות קודמת. תסמינים אלו, או פגיעות חדשות במניסקוס או בסחוס, מהווים עדות לכישלון הטיפול הלא-ניתוחי והתוויה לניתוח.
מה חשוב לוודא לפני שחוזרים לספורט?
מוכנות פיזית ומנטלית: לפני החזרה לספורט מגע או ספורט הכולל תנועות סיבוביות (Pivoting) על הספורטאי להיות מוכן פיזית ומנטלית. יש לבצע הערכה מתאימה.
- זמנים: חזרה לספורט עצים הדורש עצירות פתאומיות, פניות חדות ושינויי כיוון מומלץ בדרך כלל לאחר כחמישה עד תשעה חודשים.
- בדיקות השוואתיות לברך הבריאה: מומלץ לבצע הערכה של מדדי כח, שיווי משקל, שליטה ותפקוד ביחס לביצועים בברך הבריאה, בטרם חזרה מלאה לספורט. חשוב לבצע שיפור מותאם אם נדרש (לפני החזרה).
- ראו פרטים נוספים בחזרה לספורט לאחר טיפול ניתוחי
מקור לקריאה נוספת על שיקום ללא ניתוח:
דגשים לשיקום מותאם לפני טיפול ניתוחי לשחזור צולבת קדמית
ההחלמה מפציעה של ACL מתחילה לפני הניתוח עצמו. ככל שהברך תהיה חזקה יותר ומתפקדת טוב יותר לפני הניתוח, כך הסיכויים להצלחת הניתוח וחזרה לתפקוד יעלו. ההכנה הזו נקראת Prehabilitation אובקיצור Prehab וחשיבותה בשיפור תפקודי טרום ניתוחי.
מה מטרות ה-Prehab לפני ניתוח לשחזור ACL ?
מטרות עיקריות:
- יישור מלא של הברך
- הליכה בתבנית הליכה תקינה ללא צליעה
- הפחתת נפיחות
- שליטה שרירית ראשונית בשריר ארבע ראשי
- מטרות מתקדמות: טווח תנועה מלא, שיפור בכח שרירי ירך ושרירי ליבה, יציבות ושליטה עצבית שרירית
דגשים לימים הראשונים:
- שימוש בקביים – כל עוד קיימת צליעה
- קרור והרמה של הרגל – בעיקר ביממה הראשונה
מהם התרגילים המומצלים ב-Prehab?
חלק מהתרגילים המומלצים בשלב זה הם גם תרגילים המומלצים בשלב הראשון לאחר הניתוח. את התרגילים מומלץ לתרגל גם בברך הבריאה. משך ותדירות יקבע על ידי הצוות המשקם ויכול להשתנות בהתאם למצב הברך.
תרגילי Mobility - שיפור טווח תנועה:
יישור ברך בשכיבה:
- שכיבה על הגב
- מגבת מתחת לקרסול
- משך: 5–10 דקות
- 3–4 פעמים ביום
יישור ברך על הבטן עם המגבת מעל הברך:
- שכיבה על הבטן
- מגבת מונחת מתחת לירך המרוחקת
- כף הרגל מונחת מעבר לקצה המיטה, ניתן להוסיף משקולות קרסול
- משך: 15-20 דקות
- פעמיים עד 3 פעמים ביום
Heel slides – כיפוף ויישור של הברך:
- שכיבה על הגב או ישיבה עם כיפוף של הברך
- הקפדה על כף רגל שנשארת במגע עם המשטח (מיטה)
- החלקה של כף הרגל עד ליישור מלא של הברך וחזרה לכיפוף
- 10–20 חזרות – פעמיים עד שלוש פעמים ביום
תרגיל חלופי: Seated assisted extension/flexion– כיפוף ויישור של הברך בישיבה, בסיוע של הרגל הנגדית:
- בישיבה על כיסא, מקמו את כף הרגל של הרגל שאינה מנותחת מתחת לשוק של הרגל המנותחת, מאחורי הקרסול (בתרגול יישור) ומעל השוק של הרגל המנותחת בתרגול כיפוף
- בעדינות, השתמשו ברגל הבריאה כדי ליישר ולהרים את הרגל המנותחת או לכופף אותה ככל האפשר
- בצעו 10-20 חזרות, פעמיים–שלוש ביום
Ankle pumps – הפעלת שרירי השוק:
- שכיבה או ישיבה כאשר הרגליים ישרות לפנים, עם גליל מגבת מתחת לקרסול.
- הרמת אצבעות כף הרגל כלפי מעלה ואז הורדה שלהן מטה, בדומה ללחיצה על דוושת גז ושחרור
- 15 חזרות בכל שעה
תרגילי חיזוק שרירים:
תרגיל כיווץ שרירי ארבע ראשי (Quadriceps sets):
- שכיבה על הגב או בישיבה כשהרגליים ישרות לפנים
- ביצוע כיווץ של השריר בירך הקדמית (הארבע ראשי), כך שהברך נלחצת לעבר המשטח/מיטה
- הימנע מכווץ של שרירי העכוז או הירך האחורית. נסו לבודד את שריר הארבע ראשי בקדמת הירך כף שהפיקה נודדת לכיוון מרכז הגוף
- יש להחזיק את הכיווץ כ-5 שניות לפחות
- 12 חזרות, שלוש פעמים ביום
תרגיל כיווץ שרירי ההמסטרינגס (Hamstrings sets):
- שכיבה על הבטן עם מגבת מתחת לירך המרוחקת
- כיפוף של הברך כך שהשוק תתרומם לזווית של 90 מעלות ביחס לשולחן או לרצפה
- 12 חזרות, פעם עד שלוש פעמים ביום
תרגיל כיווץ משולב ארבע ראשי/המסטרינגס:
- שכיבה על הגב כשהרגל הפצועה ישרה לפנים. (ניתן לכופף את הרגל שלא נפצעה לזווית של 90 מעלות)
- לחיצת העקב אל תוך המיטה עם כיווץ שרירי הירך האחורית וכיפוף של הברך. לאחר מכן יישור של הברך עם כיווץ שרירי הירך הקדמית (הארבע ראשי)
- החזקה של כל שלב בתרגיל למשך 5 שניות ואז הרפייה
- 12 חזרות, שלוש פעמים ביום
תרגיל הרמה של הרגל ביישור (SLR):
- יש ללחוץ את ברך הרגל הפצועה אל המשטח ולכווץ את החלק הקדמי של הירך (שריר הארבע ראשי).
- תוך כדי כיווץ, יש להרים את הרגל ישרה עד גובה הברך הנגדית – ביצוע איטי ובשליטה.
- יש להקפיד על ברך ישרה ולהימנע אפילו מכיפוף קל בברך
- יש לשמור על הכיווץ לכל משך התנועה
- החזרה של הרגל באיטיות ובשליטה את המשטח ואז הרפייה וביצוע חוזר.
- 12 חזרות, שלוש פעמים ביום
תרגיל הרמה של הרגל בשכיבה על הבטן Prone Straight Leg Raises:
- בשכיבה על הבטן כשהרגליים ברוחב הכתפיים, כווצו את שרירי הליבה והעכוז והרימו רק את הרגל המנותחת מהמיטה תוך שמירה על הרגל השנייה רפויה ככל האפשר
- הרימו את הרגל ככל שניתן, החזיקו לשתי שניות והורידו באיטיות
- הקפידו לא לסובב את האגן ולא לקשת את הגב
- סטים מומלצים: 12 חזרות, שלוש פעמים ביום.
תרגיל חלופי לשכיבה על הבטן: תרגיל יישור ירך בעמידה – Standing hip extensions:
- בעמידה זקופה כשהידיים נשענות על משטח יציב לתמיכה, העבירו את המשקל לרגל שאינה פצועה. שמרו על יציבה זקופה
- הרימו מעט את הרגל הפצועה לאחור מבלי לסובב את האגן או הגו. החזיקו לשתי שניות וחזרו באיטיות לעמדת המוצא
- 12 חזרות לכל רגל, שלוש פעמים ביום
- למתקדמים – ניתן להוסיף גומיית התנגדות בהתייעצות עם פיזיותרפיסט
תרגיל הרמת עקבים – Double-Leg Heel Raises:
- עמידה כשהידיים נשענות על שולחן או משטח יציב, כפות הרגליים ברוחב הכתפיים והמשקל מחולק שווה בין שתי הרגליים
- השאירו את אצבעות כף הרגל על הקרקע והרימו את העקבים במשך שתי שניות
- החיזקו לזמן קצר ואז הורידו באיטיות במשך ארבע שניות.
- 12 חזרות, פעם עד שלוש פעמים ביום
תרגיל סקווט חלקי – Double-Leg Quarter Squats:
- עמידה ברוחב כתפיים עם הידיים על המותניים
- כיפוף קל של האגן ולאחר מכן של הברכיים
- הורדת הישבן כ-10-15 ס״מ באופן שמדמה מעבר איטי לישיבה
- חזרה ליישור מלא של הברכיים והירכיים ולעמידה
- שמרו על משקל שווה בין שתי הרגליים והמינעו מהעברת משקל לצד שאינו פצוע
- גו זקוף , ברכיים לא חוצות קו אצבעות כף הרגל
- ניתן לבצע מול מראה כדי לוודא חלוקת משקל נכונ
- 12 חזרות, פעם אחת עד שלוש ביום
תרגיל הרמת צידית של הרגל – Side-Lying Hip Abduction:
- שכיבה על הצד הבריא. ביצוע יישור של הרגל העליונה (הפצועה) ושמירה על היישור לאורך כל התרגיל, בעוד שהרגל התחתונה כפופה בנוחות.
- בשלבים מוקדמים ניתן להניח 2-3 כריות בין הברכיים להפחתת עומס בירך
- מקמו את הרגל העליונה מעט מאחורי קו הגוף עם אצבעות מסובבות מעט פנימה כדי להגביר הפעלה של שרירי הצד של הירך (המרחיקים)
- יש להרים את הרגל באמצעות הירך בלבד (לא בעזרת הגב)
- הורדה באיטיות ושמירה על אגן יציב ללא סיבוב לאחור
- 12 חזרות, פעם עד שלוש פעמים ביום
סיבולת לב-ריאה (עבודה אירובית)
עבודה אירובית קלה שניתן לשלב: אופניים נייחים
איך מודדים מוכנות לניתוח?
- חזרה לתבנית הליכה תקינה
- ביצוע כיווץ ארבע ראשי והרמת רגל SLR ביישור מלא ובשליטה
- נפיחות מינימלית
- שליטה מלאה ביכולת לבצע סקוואט קל/חלקי ללא כאב
מקורות נוספים:
דגשים לשיקום מותאם לאחר טיפול ניתוחי
התקדמות בתהליך השיקום מבוססת על קריטריונים ויש להתאים אותה באופן אינדיבידואלי לכל מטופל ומטופלת. שלבי השיקום ומסגרות הזמן משמשים כלי הערכה עבור צוות השיקום לצורך תכנון נכון של קצב ההתקדמות. חשוב להדגיש כי קצב המעבר בין השלבים עשוי להשתנות בהתאם למאפייני המטופל/ת, רמת הפעילות הנדרשת בסוף השיקום, מאפייני הניתוח, סוג השתל בו נעשה שימוש, פגיעות ידועות נוספות במבנים נוספים בברך וסביבה, ועוד. חלק מהמטופלים יהיו מוכנים להתקדם מוקדם יותר, ואחרים יזדקקו לזמן ארוך יותר. בנוסף, יש תמיד לפעול לפי הנחיות ספציפיות של המנתח או הצוות הרפואי המטפל. סקירה זו היא סקירה כללית עם דגשים מומלצים בלבד.
מומלץ לבצע הערכה תפקודית לפני ובסוף כל שלב שיקומי על ידי הצוות המשקם. הערכה כזו יכולה להתבסס על מדדים אוביקטיביים וסוביקטיביים, כדוגמת: מדדי כאב ותפקוד, מידת נפיחות, תפקוד שרירי, כח שרירי, טווחי תנועה, מעקב פצע ניתוחי, ניתוח תבנית הליכה ועוד.
מה עושים ביממה הראשונה לאחר הניתוח?
יש לקרוא היטב את המלצות המנתח והמגבלות הנדרשות במקרה הספציפי, בדגש על ססטוס נשיאת משקל (דריכה על הרגל), שימוש באביזר עזר לניידות (קביים), שימוש בסד צירים, טיפול בפצי הניתוחי וכו'. חשוב להימנע ממצבים שמחמירים כאב כדוגמת עמידה/הליכה/ישיבה ממושכות. כדאי להימנע מהנחת כרית מתחת לברך המנותחת על מנת לשמור על יישור הברך, גם במנוחה ובשינה.
במידת האפשר יש לבצע הדרכה (ע"י הצוות השיקומי בבית החולים):
- תרגול מעברים (ישיבה/עמידה/שכיבה).
- תרגול תבנית הליכה מיטבית עם אביזרי העזר הנדרשים
- הדרכה לכיווצי שרירי ארבע ראשי, שרירי ישבן (שרירים גלוטאלים), שרירי קרסול
- תרגול יישור פסיבי של הברך עם מגבת מתחת לעקבים
שלב שיקומי ראשון - שבועיים ראשונים
מטרות:
- השגת יישור מלא בברך
- שליטה שרירית טובה של שריר ארבע ראשי (לפחות 20 חזרות של הרמת ברך ביישור – SLR –
תוך שמירה על יישור מלא) - הפחתת כאב
- הפחתת נפיחות
- חזרה לתבנית הליכה תקינה
שימוש בקביים:
בהתאם להמלצה לאחר הניתוח. אם מותרת דריכה מלאה על הרגל ניתן להפסיק שימוש בקביים כאשר:
- תבנית ההליכה תקינה ללא קביים
- ניתן לבצע בביטחה עליית וירידת מדרגות ללא כאב משמעותי או תחושת אי יציבות
שימוש בסד-צירים:
בהתאם להמלצה לאחר הניתוח. לרוב, אין בו צורך אם לא בוצעו פרוצדורות נוספות במהלך הניתוח (כדוגמת: תפירת מניסקוס, תיקון/שחזור רצועה צידית).
קומפרסים קרים / מכשירי קרור (אופציונלי):
- ביממה הראשונה: אחת לשעה למשך כ-10 דקות
- לאחר מכן, כ-3 פעמים ביום למשך עד 15 דקות בכל פעם במהלך עשרת הימים הראשונים
- יש להקפיד לקבל הדרכה מצוות השיקום או הרופא המטפל על ביצוע קרור באופן נכון ובטוח
תרגילים מומלצים לדוגמא:
תרגילי MOBILITY וטווח תנועה:
- זהים לפרוטוקול טרום ניתוחי
- רכיבה על אופניים נייחים לפי יכולת
תרגילים לחיזוק שרירים (קישורים לסרטונים בטקסט):
- כיווצי שריר ארבע ראשי (Quadriceps sets) עם או ללא גירוי עצבי שרירי (NMES) או ביופידבק
- הרמת רגל ישרה Straight Leg Raises (SLR) ללא כיפוף בברך
- סקוואטים חלקיים – Double-leg quarter squats
- יישור סופי של הברך בעמידה עם גומיה – Standing terminal knee extension (TKE) with theraband resistance:
- כיפופי ברך Hamstring sets and hamstring curls:
- הרחקת ירך בשכיבה על הצד – Side-lying hip adduction and abduction
- כיווצי ארבע ראשי (יישור) והמסטרינגס (כיפוף בשכיבה Supine quad/hamstring co-contraction
- יישור רגל לאחור בשכיבה על הבטן Prone hip extension
- כיווץ שרירי שוק עם גומיה – Ankle pumps with theraband resistance
- הרמת עקבים – Heel raises (calf press)
תרגולים נוספים:
תרגול ארובי פלג גוף עליון כדוגמת: ארגומטר
קריטריונים למעבר לשלב השיקומי השני:
- ביצוע 20 חזרות של הרמת רגל ביישור מלא (SLR) ללא איבוד היישור (No Lag)
- תבנית הליכה תקינה
- הפסקת שימוש באביזרי עזר (אם אין המלצה להמשיכם בגלל פעולות שבוצעו בניתוח)
- טווחי תנועה: לא יותר מ-5 מעלות של חוסר יישור אקטיבי, השגה של כ-110 מעלות כיפוף
שלב שיקומי שני - שבועות 2-6
מטרות:
- השגת טווח תנועה מלא
- שיפור כח שרירי
- שיפור שליטה עצבית-שרירית (נוירומוסקורלית)
תרגול טווח תנועה:
- המשך ביצוע של תרגולי המתיחות השונים משלב קודם
- אופניים נייחים
- תרגול מתיחות לכל קבוצות השרירים הגדולות
- מוביליזציה מנואלית עדינה (ניוד) של הפיקה (אם בוצע שימוש בשתל גיד פיקה יש לבצע זאת בזהירות)
תרגילי חיזוק לדוגמא:
שריר ארבע ראשי:
Quad sets, mini-squats/wall-squats, step-ups, leg press, and knee extensions (restricted range: 90° to 40°)
שרירי המסטרינגס:
Hamstring curls and resisted SLR using sports cords/bands
שרירים נוספים:
- תרגול הרחקה / קרוב / כיפוף / יישור ירך
- seated calf press and standing heel raises (להתקדם משתי רגליים לרגל אחת)
בשלב זה ניתן להתחיל לתרגל בטכניקה המשלבת BLOOD FLOW RESTRICTION THERAPY או בקיצור BFR. בטכניקה זו מגבילים את זרימת הדם לשרירים בזמן האימון/תרגול באמצעות מכשור מתאים. יש לבצע זאת בפרוטוקולים מתאימים, עם ציוד מאושר, ותחת בקרה ופיקוח של הצוות המשקם. (לפרוט נוסף על BFRׂׂ)
תרגול עצבי שרירי:
- שימוש בבאלנס בורד (wobble board או Rocker board)
- עמידה על רגל אחת (עם או ללא ציוד המאתגר שיווי משקל – בוסו, פיתה, וכו')
- עבודה על משטח החלקה (slide board)
תרגול לב-ריאה:
אופנים נייחים, מכשיר אליפטיקל, מכשיר עליית מדרגות STAIR MASTER
קריטריונים למעבר לשלב השיקומי השלישי:
- טווח תנועה מלא
- ללא תפליט/נפיחות משמעותית סביב הברך
- כח שרירי ותפקוד המאפשרים פעילות שגרה יומיומית ללא קושי משמעותי
שלב שיקומי שלישי (7-12 שבועות):
מטרות:
- שמירה על טווח תנועה מלא
- המשך חיזוקים ושיפור תפקוד עצבי-שרירי
- תרגול קפיצות ללא תגובת נפיחות של הברך, ללא כאב וללא תחושת אי יציבות
דוגמאות לתרגיל חיזוק:
- Squats and wall squats
- Leg press
- Hamstring curls
- Knee extensions (מכיפוף של 90 מעלות עד יישור מלא)
- Step-ups and step-downs
- Lunges
- Shuttle exercises
- Sports cord exercises
- ועוד
תרגול עצבי שרירי:
Wobble board, Rocker board, and Roller board, תרגולים שונים על משטחים שונים
אימון פרטורבציה (Perturbation):
אימון שבו יוצרים הפרעות חיצוניות יזומות ולא צפויות (Perturbations) כדי לאמן את מערכת היציבה, הרפלקסים, והשליטה הדינמית של הברך. בפועל – המטופל עומד או מבצע תנועה, והמטפל או הסביבה מבצעים דחיפות/משיכות/שינויי משטח בלתי צפויים, כך שהגוף נדרש להגיב במהירות ולייצב את המפרק.
אימון לב-ריאה:
אופנים נייחים, מכשיר אליפטיקל, מכשיר עליית מדרגות STAIR MASTER
הערכה אוביקטיבית:
שימוש בכלי מדידה אוביקטיביים להערכת כח, יציבות, דפוס תנועתי באמצעות: דינמומטרים יעודיים, פלטות כח, מדי תאוצה, ניתוח תבנית הליכה ועוד'.
קריטריונים למעבר לשלב השיקומי הרביעי:
- יכולת לבצע ירידת מדרגה מגובה 20 ס"מ עם שליטה טובה ומנח רגל תקין ללא כאב
- טווח תנועה מלא סימטרי
- ביצוע סקווט מקביל (כיפוף עד 90 מעלות בברך) באופן סימטרי
- החזקת תרגיל גשר על רגל אחת למשך כ-30 שניות
- ביצועים טובים במבחני יציבות פונקציונלים
- כח שריר ארבע ראשי איזומטרי של 70% לפחות בהשוואה לצד הנגדי (מדידה אוביקטיבית)
שלב שיקומי רביעי - שבועות 13-26:
מטרות:
- תחילת תרגול ריצה
- שמירה על התקדמות מדורגת והימנעות מזרוז לא מוצדק של תהליך השיקום
- שיפור ביצועי קפיצות ונחיתות
- ביצוע מבחני ניתור (hop tests) בערכים של לפחות 70% מהרגל הנגדית. עוד על מבחני ניתור בסרטון.
חיזוקים מתקדמים יותר עם העלאת רמות קושי והתנגדות:
- סקווטים, לאנג'ים, פליאומטריקה
- תרגול "זמישות" – Agility (זריזות/גמישות)
- Shuffling
- Hopping
- Carioca
- Vertical jumps
- מאמצי ריצה עם שינויי כיוון ושינוי תנוחות
- התחלה של תרגול מותאם למאמצי הספורט אליו רוצים לחזור (עצימות נמוכה)
- ביצוע תרגול בסביבות אימון משתנות (דשא, מגרש, ON FIELD )
תרגול עצבי-שרירי:
המשך שימוש בבאלאנס בורד, אימון פרטורבציה מתקדם על משטחים שונים תוך שימוש בציוד שונה המערב גירויים שונים
לב-ריאה:
כל הפעילויות הארוביות כולל ריצה
קריטריונים למעבר לשלב השיקום החמישי:
- העדר נפיחות במאמצים שתורגלו בשיקום עד כה
- כיווץ תקין של ארבע ראשי
- גפה תחתונה – טווח תנועה מלא סימטרי בכל מפרקי הרגל, כח שרירי סימטרי, גמישות סימטרית סביב מפרקים עיקריים
- הערכה תפקודית כמותית עם ערכים מעל 80% מהרגל הנגדית (מבחני ניתור, כח מקסימלי, יציבות ועוד…)
שלב שיקומי חמישי (שבוע 27 ועד חזרה מלאה לספורט - מומלצת בין 9 ל-12 חודשים לאחר הניתוח):
מטרות:
- להעלות בהדרגה את נפח ועומס האימון כך שידמו את העומס הנדרש לחזרה לפעילות ספורטיבית מלאה
- לשפר תבניות תנועה ספציפיות לענף הספורט או לפעילות הרצויה של המטופל/ת
- להתקדם באופן מדורג באימוני זמישות (Agility) ופליאומטריקה
- שיפור סיבולת לב-ריאה (ספורט אירובי) כך שתתאים לדרישות הפעילות הרצויה
- שיתוף אנשי מקצוע נוספים בהמשך טיוב יכולת האימון: מאמן אתלטיקה, מאמן ביצועים, מאמן מיומנויות ו/או מאמן אישי – תוך ניטור עומס ונפח במהלך הפעילויות השיקומיות השונות
- להתייעץ עם הרופא המנתח בנוגע לעיתוי החזרה לספורט, כולל מגבלות מומלצות במידת הצורך
חזרה לספורט:
- הערכות כמותיות של ≥ 90% בהשוואה לגפה התחתונה הקונטרה־לטרלית (הרגל הבריאה).
- דפוסי תנועה, כוח תפקודי, גמישות, טווחי תנועה, סבולת, כוח מתפרץ (Power), יכולת האטה (Deceleration) ודיוק – ברמה התואמת את דרישות ענף הספורט.
מבחנים כמותיים לדוגמא:
- Single / Triple / Crossover hop
- 6m timed hop
- Isokinetic strength test
- Vertical jump
- Deceleration shuttle test
- מענה לשאלה מס' 10 בשאלון IKDC: "כיצד היית מדרג/ת את תפקוד הברך שלך בסולם של 0 עד 10, כאשר 10 מייצג תפקוד תקין ומצוין, ו־0 מייצג חוסר יכולת לבצע את הפעילויות היומיומיות הרגילות שלך, כולל פעילות ספורטיבית?"
- שאלון מוכנות מנטלית לחזרה לספורט – ACL-RSI (לחצו להורדת השאלון)
קריטריונים אפשריים לחזרה לספורט:
- ללא תלונות תפקודיות
- ביטחון מלא בריצה, קפיצה, שינויי כיוון במהירות מקסימלית
- ביצועים שווים או מעל 90% במבחני ניתור (HOP) השונים
- מענה לשאלה 10 בשאלון IKDC שווה או גבוה מ-9 (מתוך 10)
- ציון שווה או מעל 65 במענה על שאלון מנטלי ACL-RSI
איך משפרים את הסיכוי לסיים את השיקום בהצלחה, לחזור לספורט, ולהימנע מפציעה עתידית?
הכינו את עצמכם בצורה מיטבית לניתוח – חיזוק ובניית כוח לפני הניתוח (Prehab)
תרגלו, בנו, ושמרו על כוח ויכולת תפקודית בשתי הרגליים ובשרירי הליבה – כל המערכת בגפה התחתונה פועלת יחד.
השלימו באופן מלא את תוכנית השיקום – ללא קיצורי דרך
למדו ויישמו טכניקות נכונות לנחיתה מניתור ולשינויי כיוון – אימון מותאם להפחתת קריסה פנימה של הברך, במיוחד אם קיימת נטייה לציר ולגוס של הרגל (רגלי “X”)
אל תחזרו מוקדם מדי לספורט –יש פער בין תחושה טובה בברך לבין החלמה ביולוגית מלאה של השתל וחזרה לכוח ולתפקוד מיטביים. היזהרו מ “קיצורי דרך”
עברו הערכה מקצועית של מוכנות לחזרה לספורט – ההחלטה הסופית היא שלכם, אך לעיתים קיימים גם שיקולים רגשיים, כלכליים, או אחרים. חזרה ללא הערכה מקצועית מעלה את הסיכון לקרע חוזר של הרצועה המשוחזרת
- לאחר החזרה לספורט המשיכו לתרגל תוכניות מניעת ייעודית למניעת פציעות בענף הספורט שלכם – לחצו להסבר נוסף וקישורים לתוכניות מניעה
מקורות נוספים להרחבת הידע בתחום השיקום:
- ACL REHAB: education. exercises, and mistakes to avoid
- ACL rehab exercise chart
- Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. ACL Reconstruction Rehabilitation: Clinical Data, Biologic Healing, and Criterion-Based Milestones to Inform a Return-to-Sport Guideline. Sports Health. 2022 Sep-Oct;14(5):770-779. PMID: 34903114
- Brophy RH, Lowry KJ. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline Summary: Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2023 Jun 1;31(11):531-537. PMID: 36727995
בהצלחה!
המידע המובא במסמך זה נועד למטרות ידע כללי והעשרה בלבד ואינו מהווה המלצה רפואית, תכנית טיפול מחייבת, או תחליף לייעוץ רפואי פרטני. כל מקרה קליני הוא ייחודי ודורש הערכה אישית המתחשבת במאפייני המטופל, סוג הפציעה, הפרוצדורה שבוצעה, מצב רפואי נלווה, ורמת הפעילות. לפני התחלת כל תכנית שיקום או שינוי בטיפול, יש להיוועץ ברופא המטפל ו/או בפיזיותרפיסט מוסמך לצורך התאמה מקצועית ובטוחה.
