מדובר באחת האבחנות שרב הנסתר בה על הגלוי וזו בדיוק הסיבה שזכתה לכינוי "התסמונת הערמומית" או "התסמונת החמקמקה".
מה זו פליקה?
הפליקה או בשמה המלא הפליקה הסינוביאלית היא קפל פנימי של הרקמה שעוטפת את מפרק הברך (הסינוביה). קפלים אלה, הנוצרים בתקופת ההתפתחות העוברית של מפרק הברך, נספגים ונעלמים ברוב המקרים לאחר הלידה. אצל חלק מהאנשים הספיגה אינה מלאה ונותרים שיירים של קפלים אלה בגדלים שונים ובמיקומים שונים בברך. ברוב מוחלט של המקרים הפליקה היא מבנה תקין שאינו מייצג פגיעה או בעיה במפרק הברך.
איפה הפליקה נמצאת?
קיימות מספר פליקות בברך ששמן נגזר ממיקומן היחסי ביחס לעצם הפיקה:
- פליקה עליונה (suprapatellar)
- פליקה תחתונה (infrapatellar)
- פליקה צידית (lateral)
- פליקה פנימית (medial)
הפליקה הפנימית – מדיאלית היא זו שהופכת תסמינית וגורמת לכאב ברוב המקרים.
מתי הפליקה הופכת למקור לכאב בברך?
כדי שפליקה תגרום לתסמינים היא צריכה לעבר שינויים כלשהם. במקרים מסויימים בהם קיים עיבוי של הפליקה, שינוי במתח של הפליקה, ו/או התפתחות של תהליך דלקתי של הפליקה – היא עלולה להיות תסמינית ולבוא לידי ביטוי כמו כל פגיעה תוך מפרקית אחרת בברך (פגיעת מניסקוס, סחוס וכו').
התאוריה המקובלת היא שהטריגר הוא תהליך דלקתי שיכול להיות משני לפגיעות שונות סביב הברך (מכה ישירה, חבלה תוך מפרקית עם נזק למבנים בתוך הברך, מאמץ יוצא דופן, עומס מוגבר וכו'). התהליך הדלקתי גורם לבצקת (נפיחות) מקומית, עיבוי של הרקמה, ושינויים במבנה של הרקמה כגון איבוד תכונות אלסטיות. התהליך הדלקתי לרוב חולף, אך השינויים הרקמתיים בפליקה אינם הפיכים ובמקרים מסויימים יהפכו את הפליקה ל"מיתר" נוקשה שעלול "לצבוט" מבנים תוך מפרקיים סמוכים. אחד המבנים הסמוכים הוא הסחוס המפרקי המצפה את עצמות הברך. "צביטה" זו מתרחשת במעבר בין יישור לכיפוף של הברך. ה"צביטה" לכשעצמה יכולה לעורר תהליך דלקתי שיהווה טריגר לשינויים רקמתיים נוספים וחוזר חלילה.
מה השכיחות של תסמונת פליקה ?
לא מדובר על תסמונת שכיחה מאוד ויש דיווחים על שכיחות באוכלוסייה של בין 3-7%.
התסמונת שכיחה יותר בעשור השני והשלישי לחיים, אם כי קיימת גם בצעירים יותר ומבוגרים יותר.
מהם מאפיין את הופעת התסמינים בתסמונת פליקה של הברך?
לפחות מחצית מהמטופלים ידווחו על אירוע טראומתי כלשהו בעברם (חבלה סיבובית או מכה לברך) שלאחריו הופיעה נפיחות של הברך כביטוי לדימום בתוך הברך. לאחר שלב זה יש הטבה משמעותית בתסמינים וחזרה לתפקוד תקין, אולם לאחר מספר שבועות או חודשים מתחילים תסמינים של כאב בקדמת הברך, ללא טריגר ברור.
המחצית האחרת של המטופלים ידווחו לרוב על תסמינים המופיעים בפעילות מאומצת. ההנחה היא שפעילות מאומצת שמשלבת מאמצים של הליכה מהירה, ריצה, ושינויי כיוון מהירים יגבירו את הגירוי של הפליקה. יש דיווחים שגם מאמצים של שחייה, רכיבת אופניים, התעמלות קרקע ואתלטיקה מגבירים את הגירוי של הפליקה.
מהם התסמינים בתסמונת פליקה של הברך ?
תסמונת הפליקה יכולה לגרום לתסמינים שונים ומגוונים שמקשים לעיתים על אבחון מהיר. התסמינים יכולים לכלול:
- כאב ברך קדמי – שממוקד לרוב באזור הקדמי-פנימי של הברך. הכאב מתואר כעמום, מופיע לסרוגין, ומחמיר בפעילות המעמיסה על החלקים הקדמיים של הברך (עליית/ירידת מדרגות, סקווטים, לאחר ישיבה ממושכת או מצבים בהם הברך היתה כפופה למשך זמן ארוך).
- תחושה של נקישה או "תזוזה" בתוך הברך במהלך כיפוף או יישור של הברך.
- תחושה של נוקשות בברך tightness.
- קושי בביצוע פעילות ספורט אינטנסיבית הכרוכה בנשיאת משקל על הרגל.
- תחושת שריר ארבע ראשי חלש ואיבוד מסה של השריר (אטרופיה קלה).
מדוע קשה לאבחן את תסמונת הפליקה?
הקושי הניכר באבחנה של תסמונות זו נעוץ בעובדה שברוב מוחלט של האנשים הפליקה היא ממצא שלא מצריך התייחסות מיוחדת וכאשר הפליקה היא כן תסמינית, התסמינים אינם ספציפיים ואף "מחקים" לעיתים תסמינים של פציעות אחרות.
איך מאבחנים את תסמונת הפליקה של הברך?
תהליך האבחון מבוסס על:
- תלונות המטופלים.
- ממצאים בבדיקה של הברך שיכולים לכלול: רגישות בלחיצה מקומית באספקט הקדמי פנימי של הברך בסמוך לקו המפרק או סביב הפיקה, מבחני "צביטה" חיוביים של הפליקה אל מול מבנים אחרים בברך וכן קושי בגיוס שריר הארבע ראשי.
- ממצאי בדיקות הדמייה שיכללו בדיקת MRI של הברך.
כחלק מתהליך האבחון חשוב לשלול סיבות אחרות לכאב קדמי בברך ובכלל זה: אי יציבות פיקה, פגיעות סחוסיות בפיקה, קרעים במניסקוסים ועוד. כמו כן, חשוב לזכור שלעיתים יכולה להיות אבחנה משולבת של פליקה תסמינית עם פגיעה תוך מפרקית אחרת. הדמייה חייבת לכלול בדיקת MRI שמדגימה באופן המדויק ביותר את המבנים התוך מפרקיים בברך, אולם חשוב לדעת שממצאי ההדמייה לא תמיד חד משמעיים ולא תמיד ניתן להכריע האם הממצא שנראה בהדמייה אכן תורם לתסמינים.
מהם הטיפולים לתסמונת פליקה של הברך?
הטיפול הראשוני הוא טיפול שיקומי שכולל מנוחה מפעילויות שמחמירות כאב, טיפול נוגד דלקת/נוגד כאב, פיזיותרפיה עם דגש ע חיזוק שרירים, שיפור גמישות, ושיפור שליטה שרירית בדגש על שריר הארבע ראשי ושליטתו על המהלך של הפיקה בטווח התנועה (Patella tracking). ניתן לשקול במקרה זה גם טיפול ב-TAPING עם הסטה של הפיקה מעלה והצידה (superior and lateral).
טיפולים לא-ניתוחיים נוספים יכולים לכלול הזרקה חד פעמית של סטרואידים.
במקרים שבהם הטיפולים הלא-ניתוחיים לא הביאו לשיפור משמעותי ניתן לשקול טיפולים ניתוחיים. הטיפול הניתוחי יהיה לרוב ניתוח ארתרוסקופי במהלכו מסירים את הפליקה. לעיתים נהוג להשלים טיפול נוגד דלקת (בכדורים) לאחר הניתוח כדי למנוע הישנות. חשוב גם להשלים פיזיותרפיה מתאימה לאחר הניתוח.
לסיכום, תסמונת הפליקה של הברך היא תסמונת מאתגרת לאבחון עם תסמינים לא ספציפיים שיכולים לחקות פגיעות במבנים אחרים. טיפול לא ניתוחי הכולל פיזיותרפיה מתאימה הוא הקו הטיפולי הראשון. הזרקת סטרואידים תוך מפרקית וטיפול ניתוחי ישקלו במקרה שלא תהיה הטבה. ברוב המקרים צפויה הטבה לאחר טיפולים אלה. עם זאת, העלמות של התסמינים אינה מובטחת בכל המקרים.
