כאב בצד הירך הוא אחד הכאבים השכיחים באזור הירך. מדובר בכאב שיכול להופיע בגילים שונים, באנשים פעילים ולא פעילים, בנשים ובגברים ולרוב אינו קשור לחבלה. לעיתים מדובר בכאב טורדני עד מאוד שפוגע משמעותית באיכות החיים, גם בזמן מנוחה מוחלטת.
התקדמות ביכולות האבחון בשנים האחרונות (הדמייה מתקדמת) ובטיפולים הלא ניתוחיים והניתוחיים מאפשרים כיום אבחון מדויק וטיפול יעיל יותר בתסמונות השונות המביאות לכאב צידי בירך.
אנטומיה
בירך הצידית נמצא בלט עצם גדול של עצם הירך הנקרא "הטרוכנטר הגדול". את הטרוכנטר הגדול מצפה רקמה ייחודית הנקראת בורסה המתפקדת כשק חלק המקטין חיכוך בין העצם לגידים המתחברים אליה. הבורסה באזור זה נקראת הבורסה הטרוכנטרית והיא מאפשרת תנועה חלקה של הגידים המתחברים לאזור זה של עצם הירך.
על פני הבורסה הטרוכנטרית עוברים הגידים של מספר שרירים חשובים אשר נאחזים בחלקים שונים של הטרוכנטר הגדול. מבין שרירים אלה שגידיהם נאחזים בטרוכנטר הגדול חשוב לציין את שריר העכוז הבינוני (Gluteus Medius) שתפקידו העיקרי לבצע הרחקת ירך (אבדוקציה) ויש לו חלק משמעותי בפעולות שכיחות שאנו מבצעים ביום-ביום כדוגמת: עמידה, הליכה.
שטחית לגידים עובר השריר המתחבר לרצועה האליוטיביאלית Iliotibial Band -ITB, רצועה אשר עוברת בין האגן לברך. שריר זה שנקרא Tensor Fascia Lata מתפקד, בין השאר, כמייצב של הירך.
בעבר...
בעבר, כאב בירך הצידית פורש באופן רוטיני כדלקת של רקמת הבורסה הממוקמת על פני הטרוכנטר הגדול, מה שהביא ועדיין מביא גם כיום לאינפלציה של הזרקות של חומרים סטרואידים (קורטיזון) לאזור זה של הירך. (הסטרואידים ידועים כמדכאי דלקת).
כיום אנו יודעים שלא מדובר בהכרח בתהליך דלקתי של הבורסה ובנוסף אנו ערים יותר לנזק אפשרי של החומרים הסטרואידים לרקמות סמוכות לבורסה כמו הגידים שעוברים מעליה, בעיקר כשמדובר על הזרקות חוזרות . לכן, חשוב לבצע אבחון מדויק ולהימנע מהזרקות חוזרות של חומרים סטרואידים לאזור זה.
אבחון
קיימות שלוש אבחנות עיקריות לכאבים שמקורם בירך הצידית. בטרם בוחנים אבחנות אלה, יש לשלול כאבים מוקרנים מאזור אחר בגוף. בנוסף, חשוב להדגיש שכאבים בירך הקדמית/האחורית או באזורים סמוכים אחרים יצריכו ברור כולל יותר ובחינה של אבחנות נוספות. אבחון מדויק הוא המפתח להצלחה של הטיפול ומומלץ לפנות למומחה בתחום.
תסמונת הכאב של הטרוכנטר הגדול
Greater Trochanteric Pain Syndrome -GTPS
תסמונת הנגרמת משינויים שחיקתיים (טנדינוזיס – Tendinosis) של גידי השרירים המתחברים לטרוכנטר הגדול וכן של הבורסה הטרוכנטרית. תסמונת זו יותר נפוצה בנשים ובעשורים רביעי וחמישי לחיים, אם כי קיימת גם בצעירים יותר ובגברים וגם בספורטאים. לעיתים יתלווה לשינויים השחיקתיים גם מרכיב דלקתי מסוים של הגידים והבורסה.
מטרות הטיפול בתסמונת זו הן הורדת עומסים מאזור הטרוכנטר הגדול, שיפור הביומכניקה סביב מפרק הירך, חיזוק הרקמות המעורבות והסמוכות ועידוד תהליך ריפוי של הרקמות הפגועות. מטרות אלה מושגות באמצעות:
- פיזיותרפיה המבוססת על תרגול וחיזוק הדרגתי של השרירים סביב הירכיים ושרירי הליבה, שיפור השליטה השרירית, הקואורדינציה השרירית סביב הירך, היציבה, גמישות הרקמות סביב הירך והסימטריה בתפקוד האגן והרגליים. חשוב לפנות לפיזיותרפיסט/ית עם מומחיות ונסיון בטיפול בפציעות אלה.
- מנוחה יחסית מפעילות עצימה ובהמשך ניהול עומסים נכון וחזרה הדרגתית לפעילות מלאה.
- כדורים נוגדי דלקת (בשל מרכיב דלקתי נלווה).
- טיפול בבעיות מבניות שיכולות להשפיע על הביומכניקה של הירך – הבדל באורך רגליים, מבנה ומנח פונקציונלי של כפות הרגליים ועוד.
- הזרקת סטרואידים – מכיוון שהמרכיב העיקרי באבחנה זו הוא שחיקה ופגיעה רקמתית ולא דלקת, הזרקות חוזרות של חומרים סטרואידים הן לא טיפול מומלץ. החומרים הסטרואידים עלולים לגרום לפגיעה נוספת ברקמת הגידים עד כדי קרע שלהם. הזרקה חד פעמית של חומרים סטרואידים היא עדיין טיפול מקובל.
- הזרקת חומרים ביולוגים אחרים – במקרים עקשניים לטיפול ניתן לשקול הזרקות של חומרים ביולוגים (כדוגמת פלסמה עשירת טסיות PRP) שיכולים לעודד תהליכי ריפוי ואינם פוגעים ברקמת הגידים.
- טיפולים לא-ניתוחיים נוספים: טיפול בגלי הלם.
- טיפולים ניתוחיים: נדירים בתסמונת זו.
דוגמא לפרוטוקול טיפולי בפיזיותרפיה:
קרעים של הגידים מרחיקי הירך
קרעים בדרגות שונות (קרע חלקי, מלא, תוך רקמתי) של אחד או יותר מגידי השרירים מרחיקי הירך באזור החיבור לטרוכנטר הגדול. מבין הגידים, קרעים של גיד Gluteus Medius שכיחים יותר. קרעים אלה יכולים להיות טרואמתיים בעקבות חבלה ספציפית או קרעים שנוצרו באופן מתמשך בעקבות שחיקה הולכת וגוברת של הגידים. אבחנה זו שכיחה יותר בנשים ובגילאים מבוגרים יותר.
אם הבדיקה הגופנית מכוונת לקרע בגיד, יהיה לרוב צורך להשלים הדמייה מתקדמת (MRI) על מנת לאשש את האבחנה ולהתרשם ממאפייני הגיד הקרוע והשריר אליו הוא מחובר (איכות רקמה, הסננה שומנית וכו'), מרחק של הגיד מאזור האחיזה שלו לעצם וממצאים נוספים שישפיעו על הטיפול.
הטיפול באבחנה זו נגזר מחומרת הפגיעה:
-
טיפולים לא-ניתוחיים: במצבים של קרעים חלקיים או קרעים מלאים כרוניים (לא חדשים). יתבססו בעיקר על פיזיותרפיה ייעודית, חיזוק הדרגתי של השרירים של הגידים הפגועים והשרירים הסמוכים, תרגילים פונקציונלים.
ניתן לשקול הזרקות של חומרים ביולוגים (כדוגמת PRP) לעידוד ריפוי. יש להימנע מהזרקות של חומרים סטרואידים שעלולים להמשיך ולהחליש את רקמת הגידים ולהחמיר את הקרעים.
-
טיפולים ניתוחיים: במצבים של קרעים מלאים אקוטיים (חדשים) באנשים פעילים עם רקמת גיד ושריר תקינה. בניתוחים אלה מתבצעת חשיפה של הקרע, ניקוי מקומי מרקמת צלקת ודלקת וחיבור מחדש של הגיד הקרוע לטרוכנטר הגדול במיקום האנטומי הרלוונטי על העצם.
תסמונת ה"ירך הקופצת" החיצונית
External Snapping Hip Syndrome -ESHS
תסמונת הנגרמת כתוצאה מהתעבות של הרצועה האיליוטיביאלית (ITB) בסמוך לטרוכנטר הגדול. בביצוע טווחי תנועה של כיפוף ויישור של הירך, הרצועה משנה את מיקומה ביחס לטרוכנטר הגדול (בכיפוף החלקה קדימה וביישור החלקה לאחור). כאשר הרצועה מעובה, התנועה של הרצועה על העצם אינה חלקה ומלווה פעמים רבות בקול ייחודי ובמראה ייחודי (Snapping) של מעבר הרצועה על העצם. לעיתים תנועה זו מלווה בכאב / תחושת אי נעימות. עיבוי הרקמה נגרם לרוב מפעילות גופנית מחזורית בטווחי תנועה גדולים של הירך ולעיתים משני גם לנוקשות של הרצועה.
עד עשירית מהאוכלוסיה יחוו תסמונת זו, רובן נשים. גורם הסיכון המוכר הוא טווחי תנועה מוגברים של מפרק הירך וגמישות יתר מפרקית. בקרב רקדניות ורקדני בלט יש שכיחות יתר של תסמונת זו.
הטיפול בתסמונת זו מבוסס בעיקר על פיזיותרפיה שמטרתה:
- שיפור גמישות של הרקמות הנוקשות (ITB).
- שיפור השליטה העצבית שרירית (Neuromuscular re-education) והקואורדינציה הבין שרירית של השרירים באזור הטרוכנטר הגדול (בדגש על שריר הישבן הגדול Gluteus Maximus ושריר ה-Tensor Fascia Latae).
- טיפול בבעיות מבניות שיכולות להשפיע על הביומכניקה של הירך – הבדל באורך רגליים, מבנה ומנח פונקציונלי של כפות הרגליים ועוד.
טיפולים נוספים:
- הזרקות: ניתן לשקול הזרקה חד פעמית של חומר סטרואידי לאזור המעובה ברצועת ה-ITB בסמוך לטרוכנטר הגדול.
- טיפולים ניתוחיים: במקרים בהן נכשלו הטיפולים הלא-ניתוחים ישקל טיפול ניתוחי שלרוב יכלול שחרור/הארכה של ה-ITB וכן רקמות סמוכות באזור הטרוכנטר הגדול.
לסיכום, ברור וניהול אופטימליים של כאב בצד הירך מבוססים על תהליך אבחון מדויק וטיפול המותאם לאבחנה ומבוצע על ידי מומחים בתחום. הטיפולים יתבססו לרוב על ניהול עומסים נכון ופיזיותרפיה מותאמת. במקרים מסוימים ניתן יהיה לשקול טיפול בהזרקות ובמקרים נדירים יותר יהיה צורך בהתערבות ניתוחית. מומלץ לא להזניח את הכאבים הללו לכשמופיעים ומפריעים לשגרת החיים ולאימונים על מנת לא להחמיר את הפגיעה.
שלכם,
- סקירה זו ניתנה כמידע כללי לציבור הגולשים באתר ואינה מהווה ייעוץ רפואי רשמי או תחליף לייעוץ כזה -
