שבר מאמץ הוא שבר חלקי של עצם, בדרגות שונות של חומרה. שברי המאמץ הנפוצים נגרמים כתוצאה מעומס מחזורי מוגבר על העצם, כפי שמתרחש במאמצי ספורט הכוללים קפיצות מרובות, ריצות למרחקים ארוכים, מסעות ממושכים עם נשיאת משקל (לדוגמא: בחיילים) ועוד. שברי מאמץ יכולים גם להתפתח במצבים של עומס תקין המופעל על עצם שאינה חזקה מספיק, לדוגמא במצבים כמו אוסטאופורוזיס (צפיפות עצם ירודה). שברי מאמץ נפוצים יותר בעצמות הנושאות את משקל הגוף בפלג הגוף התחתון (בעיקר שוק, קרסול, כף רגל).
תסמינים
- כאב – אחד התסמינים העיקריים של שבר מאמץ הוא הופעת כאב מקומי, אשר בדרך כלל מחמיר עם פעילות ומשתפר עם מנוחה. בשלבים מאוחרים וחמורים יותר של שבר המאמץ, הכאב יופיע גם לאחר הפעילות ובמנוחה.
- נפיחות מקומית.
- רגישות מקומית – מופקת במישוש או לחיצה על העצם הפגועה.
- שינוי בתבנית הליכה או תנועה – שבר מאמץ יכול לגרום לשינוי באופן ההליכה בנסיון להוריד עומס מהעצם המעורבת. שינויים אלה יכולים להתבטא כצליעה.
- חולשה – חולשה או תפקוד ירוד של הגפה המעורבת במקרים של שבר מאמץ חמור וממושך.
שברי מאמץ יכולים להיות ללא תסמינים מורגשים בשלבים הראשונים, עד שהם מתקדמים ונעשים חמורים יותר.
אבחון
אבחון מהיר ומדויק חשוב מאוד במקרים של שבר מאמץ, משום שהמשך פעילות ללא טיפול מתאים יחמיר את השבר ואת משך ההפרעה התפקודית.
לעיתים, אם מתחילים ברור מהר מספיק ניתן לאבחן מצב שהוא טרום שבר מאמץ. מצב זה יקרא תגובת מאמץ של העצם ומייצג "תהליך שחלוף" עצם מואץ (תהליך של הרס מואץ של עצם פגועה ונסיון בניה של עצם חדשה במקומה). תהליך השחלוף המואץ הינו תגובה של העצם למאמץ המשמעותי. נקודת זמן זו היא נקודת זמן קריטית משום שטיפול מהיר ומותאם בשלב זה יאפשר להימנע מהתקדמות תגובת העצם לכדי שבר מאמץ ממשי.
אבחון שבר מאמץ יתבסס על ההיסטוריה רפואית, מחלות הרקע, התסמינים, ממצאים בבדיקה הגופנית, וממצאי בדיקות הדמיה. בדיקות הדמייה מתאימות יכולות להיות:
- צילומי רנטגן: יאפשרו להתרשם ממבנה העצם וידגימו שבר מאמץ מתקדם.
- אולטרסאונד: ידגים רקמות רכות (גידים/שרירים/רצועות) סביב אזור הכאב בעצם.
- בדיקת CT: בדיקה מתקדמת שתאפשר הדגמה מיטבית ותלת ממדית של העצמות. בדיקה זו יכולה להדגים גם שברים חלקיים או שברים קטנים.
- בדיקת MRI: בדיקת הבחירה המדויקת ביותר להדגמת תגובות מאמץ בדרגות שונות ושברי מאמץ. כמו כן, בדיקה זו תאפשר התרשמות מכלל המבנים סביב העצמות ובמפרקים סמוכים.
- מיפוי עצמות: בדיקה רגישה אך לא ספציפית שמאפשרת להתרשם מאזורים בעצמות הגוף כולו בהם קיימים תהליכים מואצים של הרס ובנייה (שיחלוף).
קיימות אבחנות נוספות שמתייצגות באופן דומה ונמצאות באבחנה מבדלת לשבר מאמץ: פגיעה גידית באחיזה של גידים לעצם הסמוכה (שכיח), תסמונת מדור הקשורה במאמץ, ואבחנות נדירות יותר כגון: תהליכים זיהומיים בעצם וגידולים.
טיפול
הטיפול משתנה בהתאם למאפייני המטופל, למיקום הפגיעה ולדרגת החומרה של השבר. המרכיבים השונים של הטיפול כוללים:
- מנוחה יחסית או מלאה והימנעות מפעילות שמחמירה את העומס על האזור הפגוע. משך המנוחה ושינוי דפוס הפעילות משתנה ויכול להיות בין שבועיים (בתגובת מאמץ קלה) עד 3 חודשים ויותר (בשבר מאמץ משמעותי בעצם נושאת משקל).
- הגבלת דריכה – בשבר מתקדם בעצם נושאת משקל.
- קיבועים מסוגים שונים (סד תומך, גבס, מגף אורתופדי) – בסוגים ספציפיים של פגיעות.
- נוגדי כאב / דלקת מסוגים שונים – במקרים של כאב משמעותי.
- פיזיותרפיה – טיפול חשוב על מנת לשמר יכולות בחלקים אחרים של הגוף ושיקום לאחר החלמה מהפגיעה.
- ניתוחים – במקרים נדירים יחסית וחמורים, לדוגמא: שברי מאמץ מסוגים מסויימים בצוואר עצם הירך (הפמור), שברים מלאים בעצם השוק, שברי מאמץ שלא התאחו לאורך זמן ועוד.
מה ההבדל בין שבר "רגיל" לשבר מאמץ ?
שבר "רגיל" של עצם הוא ברוב המקרים שבר מלא המתרחש כתוצאה מפגיעה טראומתית חדה, במהלכה כח חיצוני משמעותי שהופעל על העצם גורם לפגיעה מיידית בעצם. פגיעה זו פוגעת בהמשכיות העצם וכרוכה לעיתים בתזוזה של החלקים השבורים.
שבר מאמץ מתרחש לאורך זמן ממושך יותר במהלכו העצם חשופה לעומסים מחזוריים המבוצעים בפעילויות שונות, ללא טראומה או חבלה. שבר זה אינו שבר מלא של העצם ואינו פוגע בהמשכיות העצם בתחילה, אך ללא טיפול מתאים יכול להחמיר לכדי שבר מלא.
סוגי שברי מאמץ
שבר המאמץ הנפוץ, במתאמנים בריאים, נקרא גם שבר "עייפות" fatigue fracture. פציעה זו מתרחשת לרוב כתוצאה ממאמץ חוזר הגורם לעומס מכני גבוה ומתמשך שפוגע בעצם. כשקצב הפגיעה בעצם עולה על יכולת העצם להתמודד עם הנזק ולתקן את הרקמה הפגועה, יתרחש שבר מאמץ.
סוג נוסף של שברי מאמץ מתרחשים במצבים של עומס תקין על עצם שאינה חזקה מספיק מסיבות שונות כגון: מחלות מטבוליות (אוסטאופורוזיס), מחלות דלקתיות, מחלות שחיקתיות/ניווניות, מחלות גידוליות ועוד. שברי מאמץ אלה נקראים גם שברי אי-ספיקה (insufficiency). סקירה זו לא תעסוק בסוג זה של שברי מאמץ.
מהו תהליך שחלוף העצם (remodeling) ואיך הוא קשור להיווצרות של שברי מאמץ?
העצם מסתגלת בהדרגה לעומסים מוגברים באמצעות תהליך שחלוף העצם (remodeling). בתהליך זה, רקמת עצם ישנה או פגועה נהרסת (נספגת), ולאחר מכן נבנית עצם חדשה. תהליך זה, המואץ כאשר העומס על העצם גדל, הוא מרכיב משמעותי בשמירה על חוזק העצם כל עוד נשמר האיזון בין פירוק עצם לבניית עצם.
במקרים בהם העצם נתונה לעומס חוזר משמעותי וללא זמן מספק להתאוששות ובנייה של עצם חדשה, קצב ספיגת העצם עולה על יכולת הבנייה. הספיגה המואצת והבניה החלקית של העצם הופכים את העצם לרגישה יותר לשברי מאמץ. ככל שהמאמץ משמעותי יותר, תהליך השחלוף משמעותי יותר והעצם חשופה לפגיעה אם המאמץ החוזר לא יאפשר התאוששות מספקת והשלמה של תהליך השחלוף. זו הסיבה ששברי מאמץ נובעים לרוב מעלייה מהירה ולא הדרגתית בתדירות, משך, או עצימות הפעילות הגופנית.
מהם גורמי הסיכון לשבר מאמץ ?
גורמים שיעלו את הסיכון לשברי מאמץ הם:
- סוג ענף הספורט – פציעת שבר מאמץ נפוצה יותר בקרב מתאמנים וספורטאים הלוקחים חלק בפעילות המאופיינת בעומס רב על מערכת שריר-שלד, בענפים המשלבים ריצה, קפיצות, ופעילות חוזרנית. ענפים אלה כוללים: ריצה שטח, ריצה למרחקים ארוכים, כדורסל, טניס, ריקוד/התעמלות קרקע, חיילים/ות, ועוד.
- עומס אימוני שעולה בקצב מהיר מדי – מתאמנים מתחילים שהתחילו להתאמן לאחר שלא התאמנו מעולם על פי תוכניות אימון שאינן מותאמת להם באופן אישי וללא סרגל מאמצים נכון – מועדים יותר לשבר מאמץ.
- התמקדות בפעילות מסוימת מגיל צעיר (Early specialization) – רלוונטי לנערות ונערים שמעורבים לאורך השנה באימונים אינטנסיביים בענף ספורט מסויים בלבד.
- לחץ כללי (Stress) מוגבר.
- מין (מגדר) – נשים, ובמיוחד נשים עם שינויים או העדר ווסת הינן בסיכון גבוה יותר לשברי מאמץ.
- בעיות מבניות בכף הרגל, חוסר איזון וכח שרירי, הנעלה שחוקה או לא נוחה.
- שבר מאמץ קודם – אבחנה בעבר של שבר מאמץ מעלה את הסיכון לשבר מאמץ נוסף.
- חוסר תזונתי או חוסר אנרגטי (RED-S: Relative energy deficiency in sport) – הפרעות אכילה, חוסרים תזונתיים, והעדר אנרגיה זמינה המותאמת לפעילות הגופנית יעלו סיכון לשבר מאמץ.
מהם המיקומים הנפוצים לשברי מאמץ?
מיקומים שכיחים לפגיעות ושברי מאמץ כוללים את עצמות כפות הרגליים, עצם השוק (הטיביה), עצם הירך (הפמור), עצמות האגן ועמוד השדרה התחתון. שברי מאמץ בפלג גוף עליון נדירים יותר.
אילו שברי מאמץ הם שברים מסוכנים יותר?
שברי מאמץ מסוכנים הם שברי מאמץ המתרחשים באזור בעצם בו צפוי תהליך איחוי איטי שאינו מיטבי. הסיבות יהיו לרוב אספקת דם מועטה. לדוגמא: שבר מאמץ בעצם הנביקולה בכף הרגל. סיבה אחרת להגדרה של שבר מאמץ כשבר מסוכן היא מאפייני העומס הפועל על אזור השבר ומידת החומרה של השבר. שבר מאמץ עליו מופעלים כוחות של מתיחה (tension load) הוא שבר שעלול להתקדם לשבר מלא ולא להחלים. לדוגמא: שבר מאמץ בחלק העליון של צוואר עצם הירך (הפמור).
מה הסיבוכים של שברי מאמץ?
סיבוכים של שברי מאמץ יכולים להיות חוסר איחוי מספק, איחוי מאוחר, החמרה לכדי שבר מלא עם תזוזה של חלקי העצם, תסמונות כאב מסוגים שונים (גם לאחר החלמת השבר) ועוד.
איך מונעים שבר מאמץ?
אסטרטגיה למניעה של שברי מאמץ כוללת:
- העמסה הדרגתית בפעילות הגופנית, באופן שמאפשר לעצם להתמודד עם העומסים המופעלים עליה.
- שימוש בהנעלה נוחה (במקרים מסויימים יש חשיבות גם לתמיכה ולרמת הריפוד והשיכוך של הנעל).
- מדרסים מותאמים במקרים של בעיות מבניות משמעותיות בכפות הרגליים.
- מנוחה מספקת בין אימונים והקפדה על שינה מספקת.
- תזונה בריאה, מגוונות ומספיקה. השלמת חוסרים במקרים שקיימים.
- קרוסטריינינג (crosstraining): לשלב בתוכנית האימונים פעילויות מגוונות שאינן מעמיסות על מערכת השלד, כדוגמת: שחיה, רכיבת אופניים, אליפטיקל.
- אימוני התנגדות: שילוב של אימוני חיזוק והתנגדות בתוכנית האימונים, באופן שמחזק ומשפר תפקוד שרירי של שרירים וגידים סביב העצמות. דגש על אזורי השוק, הירך והאגן.
- הקשבה לגוף ושינוי באופי הפעילות אם הגוף מאותת שיש בעיה.
- ברור רפואי מתאים כשמתעורר חשד לפגיעת מאמץ.
מתי לפנות לאיש מקצוע?
יש לפנות לגורם מקצועי (פיזיותרפיסט/רופא) בכל חשד לפגיעת שבר מאמץ שבא לידי ביטוי ככאב בזמן פעילות או לאחר פעילות ואינו משתפר לאחר מספר ימים. כמו כן, כאשר התסמינים מחמירים או כאשר יש פגיעה ממשית ביכולת לשאת משקל על הרגל או בתבנית הריצה/הליכה. במצבים של החמרה מהירה בתסמינים, קושי בניידות, עיוות מקומי (דפורמציה) – יש לפנות לבדיקת רופא.
סיכום
שברי מאמץ הם פציעות טורדניות במיוחד בקרב אנשים פעילים וספורטאים, אך ברוב המקרים אבחון מוקדם וטיפול מותאם יאפשרו החלמה ושיקום מלא עם חזרה לרמת הפעילות שלפני הפציעה. חשוב שלא להתמהמה ולהתחיל ברור רפואי כאשר עולה החשד לשבר מאמץ. באופן זה ניתן יהיה למנוע החמרה במצב וסיבוכים שונים.
