למה שריר הארבע ראשי שלכם (Quadriceps) "שובת" אחרי פציעה ואיך מדליקים אותו מחדש? - הסקירה שכל ספורטאי/ת וכל מטפל/ת חייבים לקרוא
מדובר באחד המצבים השכיחים שאנו נתקלים בהם במרפאות. דמיינו את הסיטואציה הבאה: חוויתם פציעת ברך משמעותית או עברתם ניתוח לשחזור רצועה צולבת קדמית בברך (ACL). אתם שוכבים על מיטת הטיפולים, האורתופד מבקש מכם פשוט "ליישר את הברך", אך למרות המאמץ שלכם, שום דבר לא קורה. אתם פוקדים על השריר לפעול, המוח שולח פקודה, אך שריר הארבע-ראשי נשאר רפוי או מייצר כיווצים מפוזרים ולא יעילים, כאילו המתג שלו כובה.
ברוב מוחלט של המקרים מצב זה אינו נובע מחולשה שרירית רגילה או קרע של הגיד – אלא מתופעה קלינית מורכבת המכונה "עיכוב שרירי ממקור מפרקי" (AMI – Arthrogenic Muscle Inhibition). בשנים האחרונות עולה המודעות לתופעה זו וגם ההבנה שלנו בנוגע למנגנון.
כמה זה נפוץ ?
מחקרים עדכניים (SANTI Study Group) מראים כי קרוב למחצית מהמטופלים שעברו ניתוח לשחזור רצועה צולבת קדמית סובלים מ-AMI בשבועות הראשונים לאחר ניתוח. אין מידע אמין על שכיחות AMI לאחר פציעת ברך (ללא טיפול ניתוחי), אך זו תופעה שכיחה מאוד.
זה לא השריר, זה המוח (והפלסטיות שלו Neuroplasticity)
הטעות הנפוצה ביותר היא להתייחס לתופעה כאל בעיה מכנית או מבנית בשריר, או כגזירת גורל. בפועל, מדובר בשיבוש עצבי: פציעת הברך גורמת לשינוי במשוב התחושתי (Sensory Feedback) הנשלח מהמפרק למרכזים גבוהים במוח. שיבוש זה אינו רגעי; הוא מעורר שינויים בפלסטיות המוחית באזורים האחראים על תחושה ותנועה.
הפלסטיות המוחית היא היכולת המדהימה של המוח להתארגן מחדש, לשנות את המבנה והתפקוד שלו, וליצור קשרים עצביים (סינפסות) חדשים לאורך כל החיים. יכולת זו מאפשרת לנו ללמוד, להסתגל למצבים חדשים, להשתקם מפגיעות מוחיות, וליצור דפוסים התנהגותיים חדשים. אבל באותה מידה, היא לעיתים מייצרת עיכובים וכשלים תפקודיים.
המחקר העדכני מראה כי המוח, בניסיון להגן על המפרק הפצוע, מבצע "תכנות מחדש" הכולל עיכוב של קליפת המוח התנועתית (Motor cortex). התוצאה היא מעגל רפלקסיבי קשיח: המתג של הארבע-ראשי נכבה, ובמקביל מופעל רפלקס הגנתי הגורם לכיווץ יתר (Contracture) של שרירי ההמסטרינגס (מכופפי הברך).
אם לא נשבור את המעגל הזה, מנגנון ההגנה יהפוך למכשול כרוני שיוביל לדלדול שרירים (Atrophy) ולפגיעה קבועה בדפוסי התנועה.
איך מדרגים את חומרת ה"עיכוב השרירי ממקור מפרקי"?
הסיווג המקובל היום (סיווג SANTI) מבוסס בעיקר על תפקוד והפעלה של החלק השרירי הפנימי של שריר הארבע ראשי (VMO – Vastus medius oblique).
דרגת AMI | תיאור קליני | מאפייני הטיפול והצפי |
0 | תפקוד תקין | כיווץ מלא. המטופל מסוגל ליישר את הברך עם הרמת עקב מהמיטה |
1a | עיכוב קל | חוסר כיווץ מספק של השריר, ללא חוסר ביישור הברך; מצב הפיך תוך דקות בעזרת תרגול פשוט |
1b | עיכוב עמיד | חוסר כיווץ מספק של השריר, ללא חוסר יישור בברך, אך אינו הפיך בתרגול קצר ומצריך שיקום ממושך וספציפי |
2a | עיכוב עם חוסר ביישור | חוסר יישור בברך עקב כיווץ שרירי ההמסטרינגס; הפיך באמצעות תרגול ה"מעייף" את שרירי ההמסטרינגס |
2b | עיכוב מורכב | חוסר יישור עמיד לתרגול בסיסי; מחייב שימוש בטכניקות שיקום מתקדמות ומושכות |
3 | חוסר יישור כרוני | חוסר יישור קשיח ועמיד עקב הצטלקות והתכווצות המעטפת המפרקית (הקפסולה). יחייב התערבות ניתוחית |
על פי המחקרים, כ-80% מהמקרים מסווגים כדרגות 1a או 2, ולכן – מדובר במצב הפיך שניתן לטיפול מהיר אם מזוהה בזמן.
מה מנתחים ופיזיותרפיסטים חייבים לדעת בנוגע לתופעה זו?
ביצוע ניתוח בברך כאשר העיכוב (AMI) פעיל הוא מתכון בטוח לסיבוכים ולנוקשות כרונית במפרק. AMI שלא טופל לפני הניתוח, מעלה את הסיכון ל-AMI לאחר הניתוח פי 8. עוד גורמים שמעלים סיכון ל-AMI הם כאב משמעותי לאחר הניתוח ואי ביצוע פיזיותרפיה טרום-ניתוחית (Prehabilitation).
המסר למנתחים ולמנותחים ברור: ה"שיקום המקדים" אינו המלצה, הוא הכרח להצלחת הניתוח.
איך מטפלים בעיכוב שרירי ממקור מפרקי (AMI) ואיך מפעילים מחדש את השריר הארבע ראשי?
הטיפול ב-AMI אינו מבוסס רק על התייחסות לכח השרירי, אלא על תכנות מחדש. עלינו לוודא שהמטופל אינו "מפצה" ומייצר תנועה לא יעילה באמצעות הפעלת שרירים אחרים (שרירי הישבן, שרירי השוק או הפעלה מבודדת של חלק משריר הארבע ראשי כדוגמת ה- Rectus femoris).
תרגיל "הרמת עקב" הדרגתית (דרגה a1) : הנחת כרית קטנה מתחת לברך ויצירת זוית כיפוף של 30 מעלות בברך באופן שמרפה את שרירי ההמסטרינגס (מכופפי הברך). המטופל מונחה לבצע כיווצים של הארבע ראשי עם הרמת עקב מהמיטה ותוך כדי מישוש עצם הפיקה (Patella) כדי לוודא שהיא נעה פרוקסימלית (כלפי מעלה לכיוון האגן). עם השיפור בביצועים גובה הכרית מופחת הדרגתית עד ליישור אקטיבי מלא.
תרגיל "התשת ההמסטרינגס" (דרגה 2) : ביצוע כיווצים חוזרים של שרירי ההמסטרינגס כנגד התנגדות עד להגעה לעייפות שרירית. במצב זה, המוח "מרפה" את הכיווץ ההגנתי ומאפשר יישור פסיבי ובהמשך אקטיבי של הברך.
שימוש בביופידבק (Neuromotor Reprogramming) לתכנות מחדש של ההפעלה המוטורית של השריר: באמצעות אלקטרודות על פני העור (Surface EMG) המודדות פעילות שרירית המטופלים מקבלים משוב חזותי או קולי על הפעילות החשמלית בשריר. זהו כלי קריטי ל"עקיפת" העיכוב המוחי וחיבור המוח מחדש ליחידות המוטוריות.
שימוש בקרור (Cryotherapy): קירור המפרק לפני התרגול יכול להפחית את העיכוב העצבי ולאפשר גיוס מוטורי טוב יותר.
גירוי עצבי-שרירי חשמלי NMES לשריר הארבע ראשי.
BLOOD FLOW RESTRICTION (הגבלת זרימת הדם לשריר בזמן ביצוע תרגיל) – פרוט על טכניקה זו בסקירה נפרדת.
ובנוסף: טכניקות קלאסיות לחיזוק שרירים, טיוב שליטה שרירית, טיוב שליטה עצבית-שרירית ועוד.
לסיכום, בפעם הבאה שאתם נתקלים בברך ש“לא משתפת פעולה” או בשריר ארבע ראשי שמתקשה להתכווץ לאחר פציעה או ניתוח, עצרו לרגע ושאלו: האם מקור הבעיה הוא בכלל עצבי? לעיתים לא מדובר רק בחולשה שרירית, אלא בעיכוב עצבי שמקורו במוח. במקרים רבים, הצלחת שיקום הברך תלויה לא רק בחיזוק השריר עצמו, אלא גם בשיקום המנגנונים העצביים שמפעילים אותו.
